2.1.

PENGKAJIAN DATA KESEHATAN PADA KELOMPOK LANSIA DI PANTI

WERDHA HARGO DEDALI SURABAYA

A. DATA INTI

I. Data Organisasi

a. Nama Panti :

b. Kepemilikan :

c. Lokasi :

d. Luas wilayah :

e. Batas wilayah :

 Utara :

 Selatan :

 Barat :

 Timur :

f. Sejarah Pendirian :

g. Visi :

h. Misi :

i. Motto :-

j. Struktur Organisasi :

k. Sumber Daya Manusia:

l. Pembiayaan :

II. Data Demografi

a. Jumlah Lansia : Berdasarkan Jenis Kelamin

 Laki-laki : orang,
  Perempuan : orang,

Berdasarkan Usia

 Middle Age (45-59Th) : orang,

 Elderly (60-74Th) : orang,

 Old (75-90Th) : orang,

 Very Old (>90Th) : orang,

Berdasarkan Suku Bangsa

 Jawa : orang,

 Madura : orang,

 Sunda : orang,

 Batak : orang,

 Tionghoa : orang,

 Lain-lain/sebutkan : orang,

Berdasarkan Agama

 Islam : orang,

 Katolik : orang,

 Kristen : orang,

 Budha : orang,

 Kong Hoe Tjoe: orang,

Berdasarkan Status Perkawinan

 Kawin : orang,

 Janda : orang,

 Tidak Kawin : orang,

 Berdasarkan Lama Tinggal di Panti

 ≤ 1 tahun :

 >1 -3 tahun :

 > 3 – 5 tahun :

 > 5 – 10 tahun :

 > 10 tahun :

III. Data Status Kesehatan

a. Status kesehatan Lansia (penyakit-penyakit yang pernah diderita dan penyakit-

penyakit yang pernah masuk rumah sakit) :

DATA KESEHATAN
NO PENYAKIT JUMLAH
1. Demensia
2. Hipertensi
3. Osteoarthritis
4. Arthritis gout
5. Kolesterol
6. CVA
7. Glaucoma
8. Diabetes Mellitus
9. Alzeimer
10. Asma
b. Pemeriksaan fisik ( TD dan keadaan umum) :

Kategori Sistolik Diastolic Jumlah tekanan

(mmHg) (mmHg) darah di panti
werdha
Optimal <120 Dan <80
Normal 120-129 Atau 80-84
Prehipertensi 130-139 Atau 85-89
Hipertensi tahap I 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap II 160-179 Atau 100-109
Hipertensi tahap III ≥180 Dan ≥110

Kategori Fungsi Kognitif Jumlah

Fungsi Intelektual Utuh
Kerusakan Intelektual Ringan
Kerusakan Intelektual Sedang
Kerusakan Intelektual Berat
Total

Kebutuhan ADL Jumlah

Total
Parsial
Minimal
Total

c. Pemenuhan kebutuhan nutrisi (kualitas dan kuantitas) :

B. DATA SUB SISTEM

I. Lingkungan Fisik

1.Kebersihan Panti:

a. Halaman :

b. Ruang Tidur :

c. Ruang Rekreasi/Pertemuan/Makan

d. Toilet

2. Fasilitas Panti:

a. Sumber Air Bersih :

b. Sumber Air minum :

c. Tempat Cuci Tangan :

 d. Tempat Pembuangan sampah :

e. Tempat Pembuangan Limbah :

f. Jumlah Toilet :

3. Kondisi Panti dan Lingkungan:

a. Polusi dalam lingkungan Panti Werdha :

b. Kondisi Suhu, Pencahayaan/Penerangan, dan Ventilasi :

c. Tingkat kebisingan :

d. Jarak Panti dengan jalan Raya :

II. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

a. Pelayanan kesehatan yang tersedia di lingkungan Panti Werdha :

b. Kotak P3K dan Obat-obatan yang tersedia :

c. Perilaku lansia dalam mencari pelayanan kesehatan :

d. Pemeriksaan kesehatan berkala :

e. Sumber informasi kesehatan diperoleh dari : Tenaga kesehatan

III. Keamanan dan Transportasi

a. Tersedianya Pagar Panti:

b. Tersedianya Alat Pengaman Risiko Jatuh di Kamar Mandi, Kamar Tidur.

- Kamar mandi:

- Kamar tidur:

c. Sistem pemadam kebakaran :

d. Petugas Keamanan lingkungan Panti Werdha :

e. Potensi terjadinya jatuh, kecelakaan :

 f. Pengadaan, pengolahan makanan dan penyimpanannya :

IV. Politik dan Pemerintah

a. BPJS :

b. Asuransi Swasta :

c. Program Pemerintah tentang Pemeliharaan Kesehatan Lansia :

V. Komunikasi

a. Bahasa yang digunakan :

b. Hubungan antar lansia :

c. Hubungan lansia dengan petugas Panti Werdha :

VI. Pendidikan

a. Tingkat pendidikan lansia :

b. Keterampilan/Kegiatan yang diikuti lansia :

c. Kegiatan Keagamaan :

VII. Ekonomi

a. Penghasilan :

b. Jenis pekerjaan :

VIII. Rekreasi dan Olah Raga

a. Sarana rekreasi :

b. Jadwal/program :

c. Dampak Rekreasi terhadap lansia :

d. Kegiatan Olah Raga/Senam :