FORMAT VERIFIKASI STBM PILAR-1

PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN : Sampang Puskesmas : Tanggal Verifikasi :
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
KOMUNITAS (RT/RW) :
-- Beri tanda centang (V) untuk jawaban "Ya"
Tidak ada
Jenis Jamban tinja
Ada akses
Jumlah Jarak Closet dari Tinja manusia
Lubang untuk Anal
Jumlah ART pembuang bahan yg bayi/Lansia cleansing terlihat di
No Kode KK Nama KK Closet
ART Leher Lain- Pengguna tertutup an tinja - dibuang ke (membersih sekitar
kuat
angsa Cemplung Lain Jamban SGL >10 m closet kan dubur) rumah,
kebun,
sungai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui ....................................., 20
Kepala Desa / Lurah .......................Kepala Puskesmas ................. Surveyor
T VERIFIKASI STBM PILAR-1
ROVINSI JAWA TIMUR
Tanggal Verifikasi :

Temuan

Kode sharing Keterangan

15 16
....................................., 2018
 CARA PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI

no uraian

1 kabupaten
2 kecamatan
3 desa/kelurahan
4 komunitas (RT/RW)
5 puskesmas
6 tanggal verifikasi
7 kolom 1 ( no)
8 Kolom 2 ( kode )
9
10 kolom 3 ( nama KK )
11
12 kolom 4 ( jumlah ART )
13
14 kolom 5 ( jenis jamban)
-leher angsa
- cemplung
- lain-lain
15 kolom 8 ( jumlah ART yang yang menggunakan jamban)
16 kolom 9 (lubang kloset tertutup )
17 kolom 10 ( Jarak pembuangan tinja - SGL >10 m )
18
19
20 kolom 11 (kloset dari bahan yang kuat )
21 kolom 12 ( Tinja bayi/Lansia dibuang ke closet )
22
23 kolom 13 ( Ada akses untuk Anal cleansing
(membersihkan dubur) )
24 kolom 14 ( Tidak ada tinja manusia terlihat di
sekitar rumah, kebun, sungai )
25 temuan
- kode sharing

- ket

34 kepala desa/lurah
35 kepala puskesmas
36 surveyor
CARA PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI

penjelasan

sesuai dengan tempat /wilayah yang akan di verifikasi

di isi sesuai dengan waktu pelaksanaan

pada kolom ini di isi sesuai dengan nomer urut KK
pada kolom ini di isi sesuai dengan kode PUSKESMAS.DESA.no urut KK
DI isi dengan angka
di isi sesuai dengan nama kepala kepala keluarga,jika kepala keluarga meninggal
di isi yang mewakili
di isi sesuai banyaknya ART dalam satu KK,jika dalam satu rumah terapat lebih dari
satu KK maka isi sesuai dengan KK/pisah sesuai dengan KK,di isi dengan angka

sesuai dengan hasil observasi dan di isi dengan tanda ( V )

di isi sesuai dengan jumlah banyaknya ART dalam satu KK
di isi sesuai dengan observasi, dan di isi tanda ( V) ketika jamban ada tutupnya
di isi sesuai hasil observasi jarak antara sumber air dan tempat tinja,di isi ketika
jarak antara pembuangan tinja dengan sumber air lebih dari 10 M
jika jaraknya kurang dari 10 M jangan di isi tapi di jelaskan pada kolom keterangan
di lakukan obsevasi dan di isi tanda ( V ) ketika memenuhi syarat
di isi sesuai pengakuan, dan di isi jika tinja dari bayi atau lansia di buang ke kloset
di isi dengan tanda ( V )
pada kolom ini di isi jika di sekitar jamban terdapat air untuk membersihkan dubur

di isi ketika pada sekitar rumah,kebun dan sungai sudah tidak di temukan tinja
di isi dengan tanda ?( V )

di isi ketika dalam suatu KK di nyatakan shering atau menumpang dan di isi dengan
kode KK yang di tumpangi (LIAT PADA KOLOM 2 (KODE))
di jelaskan sesuai dengan temuan, contoh 1 jenis jamban jika jawabannya lain-lain maka
di jelaskan pada kolom ini, contoh 2 jika di temukan jarak antara SGL dengan
tempat tinja kurang dari 10 M maka jelaskan berapa jaraknya, contoh 3 di jelaskan
jika ada bayi atau lansia yang tinjanya di buang sembarangan

di isi nama lengkap,nip ( jika ada ),tanda tangan serta stempel

 Puskesmas Kode Puskesmas
1 SRESEH P3527010101
2 TORJUN P3527020101
3 PANGARENGAN P3527021201
4 KAMONING P3527030201
5 BANYUANYAR P3527030202
6 CAMPLONG P3527040101
7 TANJUNG P3527040102
8 OMBEN P3527050101
9 JRENGOAN P3527050202
10 KEDUNGDUNG P3527060101
11 BANJAR P3527060202
12 JRENGIK P3527070101
13 TAMBELANGAN P3527080101
14 BANYUATES P3527090101
15 BRINGKONING P3527090102
16 ROBATAL P3527100101
17 KARANGPENANG P3527101101
18 KETAPANG P3527110101
19 BUNTEN BARAT P3527110202
20 BATULENGER P3527120101
21 TAMBERU BARAT P3527120102