PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA DALEMAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA DALEMAN

NOMOR : …………………..……………………

TENTANG
PEMBENTUKAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
“ KERUPUK PULI DALEMAN“
DESA DALEMAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG
MASA BHAKTI 2020 - 2021

KEPALA DESA,

Menimbang : a Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) merupakan tempat

dari serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan
pekerja yang berencana, teratur, dan
berkesinambungan yang diselenggarakan dari, oleh dan
untuk masyarakat pekerja;
b Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) adalah bentuk
Upaya Kesehatan Berkesinambungan Masyarakat
(UKBM) yang memberikan pelayanan kesehatan dasar
bagi masyarakat pekerja;
c Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa tentang Pembentukan Pos Upaya Kesehatan
Kerja (UKK) “KERUPUK PULI DALEMAN” Desa
DALEMAN Kecamatan KEDUNGDUNG Kabupaten
SAMPANG Masa Bhakti 2020 – 2021;

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang

kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;

2 Undang-undang Nomor. 2 Tahun 1970 Tentang Tenaga

Kerja;

3 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang

Kesehatan Kerja;

4 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
 5 Permenkes Nomor 44 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;

6 Permenkes Nomor 75 Tahun 2015 Tentang Puskesmas

7 Permenkes nomor 100Tahun 2015 Tentang Pos Upaya
Kesehatan Terintrigrasi;

8 Surat Kepala UPTD Puskesmas KEDUNGDUNG

Nomor 440/004/SK/434.203.200.05.2020
KEDUNGDUNG 2020 perihal : Pembentukan Pos UKK ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) “KERUPUK PULI

DALEMAN“ dengan susunan pengurus masa bhakti Tahun 2020-
2021 sebagaimana tercantum dalam lampiran 1
Keputusan ini ;
KEDUA : Kepada Pengurus Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) “
KERUPUK PULI DALEMAN“ untuk melaksanakan tugas sesuai
Uraian Tugas yang tertuang pada Lampiran 2 Keputusan ini ;

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

dibebankan kepada Iuaran Anggota dan Sumber dana yang tidak
mengikat;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan
sebagaimana mestinya dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di : KEDUNGDUNG
PadaTanggal : 10 Januari 2020
PJ Kepala Desa DALEMAN,

M. HERIYANTO

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth ;

1. Camat KEDUNGDUNG
2. Kepala UPTD Puskesmas KEDUNGDUNG
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
Lampiran 1

Lampiran Surat Keputusan KEPALA DESA DALEMAN

Nomor :
Tanggal : 10 Januari 2020

SUSUNAN PENGURUS
POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
“ KERUPUK PULI DALEMAN “
DESA DALEMAN KECAMATAN KEDUNGDUNG
MASA BHAKTI 2019 - 2020

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET
KEPENGURUSAN
1 Penanggung Jawab M. Heriyanto
2 Pelindung dr. Nur Anisah
3 Pendamping 1. Alvin Salman
2. Endang D
4 Ketua Matjari
5 Wakil Imam Hadi
6 Sekretaris Ismawati
7 Bendahara Sulah
8 Koordinator Nakideh
9 Anggota 1. Hotiah
2. Sumiyeh
3. Hotimah
4. Sanima
5. Hosimah
6. Marhamah
7. Sati’ah
8. Marnati
9. Abdus Somad

Ditetapkan di : KEDUNGDUNG
PadaTanggal : 10 Januari 2020
PJ Kepala Desa DALEMAN,

M. HERIYANTO

Lampiran 1

Lampiran Surat Keputusan KEPALA DESA DALEMAN

Nomor :
Tanggal : 10 Januari 2020
 URAIAN TUGAS PENGURUS
POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
“KERUPUK PULI DALEMAN “
DESA DALEMAN KECAMATAN KEDUNGDUNG
MASA BHAKTI 2020 - 2021

1. Melakukan identifikasi masalah kesehatan di lingkungan kerja dan sumber daya

pekerja.
2. Menyusun rencana pemecahan masalah kesehatan di lingkungan kerja.
3. Melaksanakan kegiatan kesehatan di lingkungan kerja melalui promosi
kesehatan kerja.
4. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dalam upaya kesehatan di
lingkungan kerja.
5. Melaksanakan kewaspadaan dini terhadap berbagai resiko dan masalah
kesehatan pekerja
6. Melaksanakan rujukan ke Puskesmas

Ditetapkan di : KEDUNGDUNG
PadaTanggal : 10 Januari 2020
PJ Kepala Desa DALEMAN,

M. HERIYANTO