KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GUNUNG MAS

NOMOR : 800/……/Dinkes - GM/III/2021

TENTANG

PENUNJUKAN STATUS LABORATORIUM TUBERKULOSIS

KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2021

KEPALA DINAS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menuju eliminasi Tuberkulosis ( TBC ) di

Kabupaten Gunung Mas, diperlukan kegiatan deteksi dini
melalui pemeriksaan penunjang Laboratorium untuk
Tuberkulosis;
b. bahwa tidak semua Puskesmas di Kabupaten Gunung Mas
memiliki tenaga Analis, untuk itu diperlukan rujukan sampel
Laboratorium ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas.

Mengingat : 1. Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular ( Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3273);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2004 Tentang Perbendaharaan Negara ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999, tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari
Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2002
tentang Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau,
Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten
Murung Raya, Dan Kabupaten Barito Timur Di Provinsi
Kalimantan Tengah;
6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara Lembaran Negara Republik Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5494);
7. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah;
8. Undang - Undang 30 Tahun 2014 Tentang Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67
Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 11. Peraturan Daerah Kabupaten Gunung Mas Nomor 2 Tahun
2008 Tentang Urusan Pemerintah Daerah yang menjadi
Kewenangan Kabupaten Gunung Mas;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Gunung Mas Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 48 Tahun 2019 Tentang
Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Gunung Mas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENUNJUKAN STATUS LABORATORIUM TUBERKULOSIS

KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2021

Kesatu : Menunjuk Puskesmas Satelit ( PS ), Puskesmas Pelaksana Mandiri

( PPM ), Puskesmas Rujukan Mikroskopis ( PRM) dan Fasyankes
Rujukan Test Cepat Molekuler (TCM) sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

Kedua : Puskesmas Satelit ( PS ), Puskesmas Pelaksana Mandiri ( PPM ) ,

Puskesmas Rujukan Mikroskopis ( PRM ) dan Fasyankes Rujukan
TCM Mempunyai tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Ketiga : Biaya yang ditimbulkannya akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
Tahun 2021;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk dapat

dilaksanakan, apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari dalam
penetapan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kuala kurun

Pada tanggal : Maret 2021

Kepala Dinas,

dr. MARIA EFIANTI

Pembina Utama Muda
Nip : 19700429 200012 2 001

Tembusan disampikan kepada Yth :

1. Bupati Gunung Mas ( Sebagai Laporan );

2. Sekretaris Daerah Kabupaten Gunung Mas;
3. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Gunung Mas;
4. Inspektur Kabupaten Gunung Mas;
5. Direktur RSUD Kuala Kurun;
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah;
7. Masing- masing Puskesmas untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya ;
8. Arsip .
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNG MAS
Nomor : 800/……/Dinkes-GM/III/2021
Tanggal : Maret 2021
Tentang : Penunjukan Status Laboratorium TBC
Kabupaten Gunung Mas Tahun 2021

STATUS LABORATORIUM
NO FASYANKES
PS PPM PRM TCM
1 KURUN √
2 TAMPANG TUMBANG ANJIR √
3 TEWANG PAJANGAN √
4 KAMPURI √
5 SEPANG √
6 TEWAH √
7 TUMBANG MIRI √
8 TUMBANG MARIKOI √
9 TUMBANG MAHUROI √
10 TUMBANG NAPOI √
11 TUMBANG MASUKIH √
12 TUMBANG RAHUYAN √
13 TUMBANG LAPAN √
14 TUMBANG JUTUH √
15 RABAMBANG √
16 TUMBANG TALAKEN √
17 TEHANG √
18 RSUD KUALA Kurun √

Kepala Dinas,

dr. MARIA EFIANTI

Pembina Utama Muda
Nip : 19700429 200012 2 001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNG MAS
Nomor : 800/……/Dinkes-GM/III/2021
Tanggal : Maret 2021
Tentang : Penunjukan Status Laboratorium TBC
Kabupaten Gunung Mas Tahun 2021

URAIAN TUGAS LABORATORIUM FASYANKES

N
o Status
1 Puskesmas Satelit (PS)
Tugas
a. Membuat sediaan dan mengirimkan ke PRM
b. Mengisi format TB 05 atau permohonan pemeriksaan
laboratorium
c.
Menerima hasil pemeriksaan dari PRM dan
melakukan tindak lanjut sesuai hasil pemeriksaan
d. Melakukan Rujukan Pasien atau pengiriman Sampel
terduga TB Resisten Obat ke Rujukan TCM

2 Puskesmas Pelaksana Mandiri a. Membuat sediaan, Pewarnaan dan Pemeriksaan

(PPM) mikroskopis secara mandiri.
b. Mengisi Format TB 06, TB 05 dan TB 04
c. Melakukan tindak lanjut sesuai hasil pemeriksaan
d. Melakukan Rujukan Pasien atau pengiriman Sampel
terduga TB Resisten Obat ke Fasyankes Rujukan
Pemeriksaan TCM
Puskesmas Rujukan Mikroskopis
3 ( PRM) a. Menerima sediaan atau rujukan Pasien dari PS
Melakukan Pewarnaan dan pemeriksaan Mikroskopis
b. pada sediaan yang dikirim dari PS
c. Mengirim kembali TB 05 yang berisi hasil
Pemeriksaan kepada PS pengirim.
d. Mengisi hasil pemeriksaan dari PS pada TB 04
e. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada pasien
terduga atau pasien TB Puskesmas setempat
f. Melakukan tindak lanjut sesuai hasil pemeriksaan
g Mengisi Format TB 06, TB 05 dan TB 04
h. Melakukan Rujukan Pasien atau pengiriman Sampel
terduga TB Resisten Obat ke Fasyankes Rujukan
Pemeriksaan TCM
4 Fasyankes Rujukan Pemeriksaan a. Wajib menerima kiriman sampel terduga TBC
TCM Resistan Obat dari Puskesmas
b. Melaporkan kembali hasil pemeriksaan TCM Kepada
Puskesmas pengirim

Kepala Dinas,

dr. MARIA EFIANTI

Pembina Utama Muda
NIP. 19700429 200012 2 001