BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM ENDOKRIN PADA

NY.K DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A. Pengkajian
Pengkajian Umum

Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019

Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam medis
Metode pengumpulan data : Wawancara, observasi, dan studi dokumen
Oleh : Agus Renaldi dan Adenia Dwi

A. Identitas Pasien
Nama lengkap : Ny. K
Tempat/tgl lahir : Gumulan, 28 Okt 1965
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
DX. medis : KAD
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Klaten, Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
 Pengkajian Data Dasar
A. Primary Assessment
1. Airway
Jalan napas paten, gurgling (-), stridor (-), dan snoring (-)
2. Breathing
respiration rate 22x/menit, SpO2 = 98 %,
3. Circulation
TD = 186/108 mmHg, nadi = 98x/menit, teraba, akral hangat, tidak ada
tanda-tanda perdarahan eksternal, CRT > 2 detik
4. Disability
Tingkat kesadaran = composmentis, pupil isokor
5. Exposure
Tidak ada deformitas, luka terbuka, nyeri tekan, maupun bengkak
B. Fokus Assessment
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa sesak, mual, badan lemas dan pusing
C. Sekunder Assessment
1. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu namun tidak
pernah dikontrol ± mulai 6 bulan yang lalu, pasien mengatakan pernah
jatuh karena lemas
2. Riwayat penyakit sekarang (AMPLE)
pasien merasa sesak, mual, badan lemas, keluarga mengatakan Ny.K tidak
mempunyai alergi, makan habis ½ porsi diit dari rumah sakit, riwayat
DM yang tidak terkontrol, GDS terakhir 320 mg/dl
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun, menular dan riwayat
melahirkan kembar.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan maksilofasial
Kepala simetris, rambut beruban, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
2. Vertebra servikalis dan leher
Tidak tampak adanya kelainan pada leher eksternal, tidak ada cervical
injury
4. Thoraks
a. Inspeksi
Jantung : tidak ada lesi, pengembangan dada simetris,
Paru : tidak ada lesi
b. Palpasi
Jantung : taktik fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa
Paru : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Perkusi
Jantung : redup
Paru : sonor
d. Auskultasi
Jantung : tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Paru : suara paru vesikuler
5. Abdomen
a. Inspeksi
Tidak ada lesi,tidak ada asites
b. Auskultasi
Bising usus : 16x/menit
c. Perkusi
Tympani
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
6. Perineum/rektum/vagina
Terpasang DC
7. Muskuloskeletal
Pasien mengeluh lemas, kekuatan otot ekstremitas atas : 5 /5, ekstremitas
atas : 5/ 5. Terpasang infus NaCl 0,9 % dan syringe pump insulin di
tangan kiri. Capillary Refill Time (CRT) > 2 detik. Akral hangat.
E. Terapi
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
3. Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
4. Drip insulin 25 mcq

F. Data laboratorium
Tanggal : 12 Mei 2019
Hasil Rentang Nilai
Pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan Normal
HEMATOLOGI
Eritrosit 7,46 4,20-5,50 H
Lekosit 21,70 4,8-10,8 H
MCV 63,0 80,0-99,0 L
MCH 19,3 27-31 L
MCHC 30,6 33,0-37,0 L
DIFF COUNT
Neutrofil 90,60 50-70 H
Limfosit 7,90 20-40 L
KIMIA
KLINIK
Ureum 49,6 15,0-40,0 H
Bun 23,2 7,0-18,0 H
PAKET
ELEKTROLIT
Natrium 133,3 136,0-145,0 L
Kalium 5,46 3,50-5,10 H
Clorida 96,2 98,0-107,0 L
Pemeriksaan AGD
Tanggal : 12 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai Normal
ACID/BASE
pH 7,46 7,20 – 7,60
pCO2 24 mmHg 30 – 50 mmHg
pO2 80 mmHg 70 – 100 mmHg
BE -6,2 mmol/L
tCO2 17,2 mmol/L
HCO3 16,5 mmol/L
stHCO3 19,3 mmol/L
ELECTROLYTES
Na + 131 mmol/L 135 – 145
K+ 2,4 mmol/L 3,5 – 5,1
Cl- 107 mmol/L 95 – 115
AnGap 9,9 mmol/L
HEMOGLOBIN/OXYGEN STATUS
tHb 9,4 g/dl 12,0 – 17,0
SO2 93 % 90 – 100
Hct(c) 28 %
ENTERED PARAMETERS
DOB
Temp 36,5 C
Sex Female
Hb type Adult
MCHC 33,3 %
FIO2 0,45
RQ 0,84
P50 26,7 mmHg
 ANALISA DATA

Data Masalah Kemungkinan Penyebab

DS : Ketidakstabilan kadar Gangguan toleransi glukosa
Pasien mengatakan mempunyai glukosa darah darah
riwayat DM
DO :
- GDS terakhir 302 mg/dl
- Lemas
- Tanda-tanda vital : respiration rate
18x/menit, SpO2 = 98 %,
TD = 186/108 mmHg,
nadi = 98x/menit, teraba, akral
hangat, tidak ada tanda-tanda
perdarahan eksternal, CRT > 2
detik
DS : Pola napas tidak efektif penurunan pCO2
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan lemas
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Tanda-tanda vital : respiration rate
22x/menit, SpO2 = 98 %,
TD = 186/108 mmHg, nadi =
98x/menit.
- Hasil AGD pCO2 : 24 mmHg (30
– 50 mmHg)
DS : Resiko jatuh Perubahan kadar glukosa
- Pasien mengatakan pernah jatuh darah
karena lemas
- Pasien mengatakan lemas dan
pusing
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Tanda-tanda vital : respiration rate
22x/menit, SpO2 = 98 %,
TD = 186/108 mmHg, nadi =
98x/menit.
- GDS terakhir : 320 mg/dl

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan gangguan toleransi
glukosa darah
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pCO2
3. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah
NOC (Nursing Outcome)
NOC
 Resiko ketidakstabilan glukosa
darah
 Manajemen diabetes
Kriteria Hasil
1. Peneriman kondisi kesehatan
2. Kepatuhan perilaku : diet sehat
3. Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
4. Pemahaman manajemen diabetes
Diagnosa Keperawatan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pCO2
NOC (Nursing Outcome)
NOC
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign status
Kriteria hasil
1. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dypsneu
2. Menunjukanjalan napas yang
paten
3. Tanda vital dalam rentang
normal
NIC (Nursing Intervention)
NIC
Manajemen hiperglikemi
1. Monitor kadar glukosa dalam
darah
2. Monitor tanda gejala hiperglikemi
3. Mengelola insulin
4. Mendorong pemantauan diri kadar
glukosa darah
5. Memfasilitasi kepatuhan terhadap
diet dan latihan
NIC (Nursing Intervention)
NIC
Airway Management
1. Buka jalan napas gunakan
teknik chin lift jaw trust bila
perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Monitor tanda vital pasien
6. Berikan terapi oksigen
Diagnosa Keperawatan
3. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah
NOC (Nursing Outcome)
NOC
 Trauma risk
 Injury risk
Kriteria hasil
1. Perilaku pencegahan jatuh:
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
factor resiko yang dapat memicu
jatuh di lingkungan individu
2. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian
jatuh
NIC (Nursing Intervention)
NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasikan deficit
kognitif atau fisik pasien yang
dapat meningkatkan potensi
jatuh dalam lingkungan
tertentu.
2. Mengidentifikasikan perilaku
dan faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
3. Mengidentifikasikan
karakteristik lingkungan yang
dapat meningkatkan potensi
untuk jatuh (misalnya lantai
licin. Tangga terbuka dan lain-
lain)
4. Mendidik anggota keluarga
tentang resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh
dan bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut
5. Memasang bedrail di bed
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN
1. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah
Implementasi
Senin, 13 Mei 2019 pukul 09.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
Senin, 13 Mei 2019 pukul 11.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
Senin, 13 Mei 2019 pukul 13.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
Evaluasi
Senin, 13 Mei 2019 pukul 09.10
S:
Pasien mengatakan masih lemas
O:
- TD : 140/90 mmHg
- N : 72 x/menit
- S : 36,5 C
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang infus NaCl 0,9 %
- GDS : 291 mg/dl
- Algoritma insulin : 3 IU/jam
Senin, 13 Mei 2019 pukul 11.10
S:-
O:
- TD : 162/99 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 23 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang O2 nasal kanul 3lpm
- Terpasang bedsite monitor
- GDS : 323 mg/dl
- Algoritma insulin : 4 IU/jam
Senin, 13 Mei 2019 pukul 13.00
S:-
O:
- TD : 162/100 mmHg
- N : 85 x/menit

Selasa, 14 Mei 2019 pukul 09.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memberikan terapi farmaka
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 11.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang O2 nasal kanul 3lpm
- GDS : 455 mg/dl
- Algoritma insulin : 6 IU/jam
A : resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan :
1. Mengukur gula darah tiap 2 jam
2. Monitor TTV
3. Edukasi manajemen diabetes
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 09.10
S:
Pasien mengatakan sudah tidak
selemas kemarin, sudah bisa sedikit
beraktivitas
O:
- TD : 162/95 mmHg
- N : 64 x/menit
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang bedsite monitor
- GDS :270 mg/dl
- Algoritma insulin : 3 IU/jam
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 11.10
S :-
O:
- TD : 150/90 mmHg
- N : 78 x/menit
- RR : 21 x/menit
- SpO2 : 99 %
- Terpasang bedsite monitor

Selasa, 14 Mei 2019 pukul 13.00
1. Mengukur kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memberikan edukasi
manajemen diabetes
Rabu, 15 Mei 2019 pukul 10.00
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memberikan edukasi
manajemen diabetes
- Pasien terlihat lebih segar
- GDS : 237 mg/dl
- Algoritma insulin : 2 IU/ jam
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 13.00
S:
Pasien mengatakan baru mendapatkan
edukasi tentang diabetes
O:
- Pasien terlihat antusias saat
dijelaskan manajemen diabetes
- GDS : 295 mg/dl
- Algoritma insulin : 3 IU/jam
- TD : 143/85mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 85x/menit
A:
Resiko ketidakstabilan glukosa darah
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan :
- Edukasi pasien tentang
manajemen diabetes
- Pantau tanda gejala
hipergilkemi
Rabu, 15 Mei 2019 pukul 09.10
S:
Pasien mengatakan sudah sedikit
mengerti tentang manajemen diabetes
O:
- GDS : 175 mg/dl
- Algoritma insulin : 1,5 IU/jam
- TD : 143/85mmHg
- RR : 20x/menit

2. Diagnosa keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
Implementasi
Senin, 13 Mei 2019 pukul 09.30
1. Mengatur posisi semi fowler
2. Memasang nasal kanul
Senin, 13 Mei 2019 pukul 12.15
1. Melakukan pemeriksaan dada
2. Memberi edukasi napas dalam
- Nadi : 85x/menit
- Pasien terlihat mengerti saat
dijelaskan manajemen diabetes
A:
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Evaluasi
Senin, 13 Mei 2019 pukul 09.30
S:
Pasien mengatakan masih terasa sesak
O:
- Nasal kanul terpasang 3L
- TD : 140/90 mmHg
- N : 72 x/menit
- S : 36,5 C
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang infus NaCl 0,9 %
Senin, 13 Mei 2019 pukul 12.30
S:
Pasien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O:
- TD : 162/99 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 23 x/menit
- SpO2 : 98 %
- Terpasang O2 nasal kanul 3lpm

Selasa, 14 Mei 2019 pukul 11.15
1. Memonitor TTV
2. Mengajarkan teknik napas
dalam
- Terpasang bedsite monitor
- I : tidak ada bekas
luka,bengkak,kemerahan
- P : retraksi dada simetris
- P : suara redup
- A : suara vesikuler
A:
Pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan :
- Memonitor TTV
- Mengevaluasi tindakan napas
dalam
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 11.30
S:
Pasien mengatakan sudah tidak
terganggu dengan sesaknya
O:
- TD : 150/90 mmHg
- N : 78 x/menit
- RR : 21 x/menit
- SpO2 : 99 %
- Terpasang bedsite monitor
- Pasien terlihat lebih segar
- Pasien sudah cukup menguasai
teknik napas dalam
A:
Pola napas tidak efektif teratasi
sebagian

Rabu, 15 Mei 2019 pukul 10.00
1. Mengevaluasi teknik napas
dalam
2. Melepas nasal kanul
3. Diagnosa keperawatan
Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah
Implementasi
Senin, 13 Mei 2019 pukul 11.00
1. Memasang bedtrail
2. Memasang gelang resiko jatuh
P:
Lanjutkan intervensi dengan
- mengevaluasi teknik napas
dalam
- melepas nasal kanul
Rabu, 15 Mei 2019 pukul 10.10
S:
Pasien mengatakan sudah tidak merasa
sesak
O:
- TD : 143/85mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 85x/menit
- Pasien terlihat sudah stabil
- Pasien terlihat sudah menguasai
teknik napas dalam
A:
Pola napas tidak efektif teratasi
P:
Hentikan intervensi
Evaluasi
Rabu, 8 Mei 2019 pukul 11.20
S:
Pasien mengatakan masih terasa pusing
O:
- Pasien terlihat lebih aman
- Bedtrail sudah terpasang
A:
Resiko jatuh teratasi sebagian

Selasa, 14 Mei 2019 pukul 13.30
1. Memberi edukasi resiko jatuh
P:
Lanjutkan intervensi dengan memberi
edukasi tentang resiko jatuh
Selasa, 14 Mei 2019 pukul 13.45
S:
Pasien mengatakan mengerti tentang
resiko jatuh
O:
- Pasien terlihat antusias saat
dijelaskan
- Pasien dapat mengulangi apa
yang telah dijelaskan
A:
Resiko jatuh teratasi
P:
Hentikan intervensi
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Ketoasidosis Diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan
disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang
disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin. Ketoasidosis terjadi bila tubuh sangat
kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan
energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan
menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma.
Dari laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan sistem endokrin di
praktek keperawatan gawat darurat pada program studi D IV Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta Jurusan Keperawatan ini terkait dengan kasus pasien
ketoasidosis diabetikum ditarik 2 diagnosa :
1. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pCO2
3. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah
Setelah ditegakkan diagnosa dilakukan implementasi keperawatan kolaboratif
terintegrasi dan dievalusi menghasilkan ada 3 diagnosa teratasi yaitu :
1. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pCO2
3. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah
Untuk itu perawatan dan monitoring pada pasien bisa dilanjutkan di ruang
rawat inap biasa dan diberikan terapi kolaboratif dengan dokter terkait obat untuk
penyembuhan pasien hingga pasien dapat pulang.
B. Saran
Dengan adanya askep ini dapat mempermudah pemahaman mengenai gangguan
ketoasidosis diabetik dan dapat dimanfaatkan dalam pengkajian keperawatan lebih
lanjut.