BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (

Puskesmas : PKM Gandrung 2
Kab./Kota :
Tanggal : 20 Pebuari 2017
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 n Ada SK ka. Puskesmas, ada brosur ttg jenis pelayanan, ada notulen hasil analisi kebutuhan masyarakat
EP 2 10 10 ada brosur jenis jenis pelayanan dan jadwal pelayanan baik di dalam/luar gedung
EP 3 10 10 ada notulen rapat hasil komunikasi dg masyarakat
EP 4 10 10 ada bukti survei kebutuhan masyarakat
EP 5 10 10 RUK & RPK telah disusun tiap tahun
Ep 6 5 10 ada rapat tapi visi tidak jelas
Jumlah 55 50 110.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 ada survay kebutuhan masyarakat
EP 2 5 10 ada Notulen hasil pertemuan dengan masyarakat tapi SOP indentifikasi tanggapan belum ada,
EP 3 10 10 ada survay kebutuhan masyarakat
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada pertemuan dengan masyarakat, belum ada perbaikan
EP 2 10 10 ada notulen hasil pembahasan rapat Ruk /RKP
EP 3 0 10 belum ada bukti perbaikan inovasi
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada RUK yg dibuat tiap tahun
EP 2 10 10 ada RPK yg dibuat tiap tahun
EP 3 5 10 ada notulen pertemun, visi tidak jelas
EP 4 5 10 sudah ada rapat tapi SPM belum ada
EP 5 0 10 belum ada restra
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada kebijakan Ka. Puskesmas mengenai monitoring
EP 2 5 10 ada indikator indikator tapi pedoman dari kemenkes, belum ada indikator dari Ka. Puskesmas
EP 3 0 10 belum ada kebijakan Ka. Puskesmas mengenai monitoring
EP 4 0 10 belum ada mekanisme revisi
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada jenis-jenis pelayanan di brosur, belum ada sosialisai dibuktikan
EP 2 5 10 ada jenis pelayanan di brosur tetapi kurang sosialisasi kepada pengguna
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 140

Total EP 580
CAPAIAN 23.73%
esmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Perbaiki visi agar selaras dengan kebutuhan dan harapan masyarakat

buat SOP identifikasi agar pelayanan sesuai harapan masyarakat

lakukan analisis tindak lanjut pengembangan pelayanan kepada masyarakat

buat SPM dan Restra sebagai pedoman untuk menyusun RUK dan RPK tahunan
 buat kebijakan monitoring terhadap penanggung jawab program

lakukan sosialisasi kepada pengguna layann agar pengguna layan mengetahui jenis layanan yang ada di puskesmas
 BAB
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 15 100 15.00%

Total Skor 30
Total EP 1210
CAPAIAN 3.33%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 25
Total EP 320
CAPAIAN 7.81%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
 KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 120
Total EP 530
CAPAIAN 22.64%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
Sudah ada SOP, sudah dilaksanakan identifikasi kebutuhan masyarakat, dan ada
hasilnya
Sudah ada KA, ada instrumen, ada analisis kebutuhan masyarakat
ada hasil analisis dan identifikasi kegiatan, serta sudah ada RTL
Rencana kegiatan sudah ditetapkan oleh kepala puskesmas
Ada hasil sosialisasi kegiatan kepada masyarakat kelompok, dan sasaran
Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi LPLS, tetapi sudah dilaksanakan
Sudah ada rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM

Sudah dilakukan penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh umpan balik
pelaksanaan program kegiatan UKM
Sudah dilakukan identifikasi, analisis, dan dokumentasi umpan balik
Belum dilaksanakan pembahasan umpan balik program
Belum adanya hasil pembahasan umpan balik program, tidak adanya perbaikan
rencana pelaksanaan

Tidak dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun
pelak. Kegiatan

Adanya identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan

Tidak ada identifikasi peluang inovatif untuk mengatasi masalah
Tidak ada pembahasan peluang inovatif melalui forum komunikasi
Tidak adanya perencanaan, pelaksanaan maupun evaluasi dalam inovasi pelaksanaan
kegiatan
Tidak pelaksanaan evaluasi program inovasi

Sudah ada jadwal kegiatan,rencana program kegiatan

Tidak ada monitoring pelaksanaan kegiatan, namun sudah ada petugas yang
bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan adalah tenaga kompeten
Adanya pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran, dan ada notulen
pertemuan penyampaian informasi
Tidak ada evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM
Tidak ada evaluasi pelaksanaan kegaitan tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya
erorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Buatlah SOP komunikasi dan koordinasi LPLS agar pelaksanaan pertemuan terstandar. Sehingga jenis-jenis pelayanan UKM
berdasarkan hasil analisa kebutuhan masyarakat dapat diketahui masyakat, LPLS

Lakukan pembahasan umpan balik identifikasi kebutuhan masyarakat dan buatlah hasil analisa tersebut sehingga sasaran
dapat mengetahui, dan memberikan tanggapan jika ada perubahan

Lakukan identifikasi peluang inovatif, dan pembahasan peluang inovatif melalui forum komunikasi, dan Buatlah
perencanaan, pelaksanaan maupun evaluasi dalam inovasi pelaksanaan kegiatan. Sehingga diperoleh peluang inovatif guna
perbaikan penyelenggaraan UKM.

Lakukan Monitoring pelaksanaan kegiatan, serta evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM dan tindak lanjut da
evaluasi tersebut. Sehingga kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
 BAB.V. Kepemimpinan d

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 20
Total EP 1010
CAPAIAN 1.98%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMU

FAKTA/ANALISIS
Ada SK Kebijakan persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
Ada SK penetapan penanggung jawab UKM

Belum melakukan analisis kompetensi terhadap penanggung jawab UKM oleh Ka.Pus
Tidak adanya rencana peningkatan kompetensi

Tidak ada SK Kebijakan Ka.Pusk tentang kewajiban PJ UKM baru unttk mengikuti program orientasi
Tidak adanya kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan Ka.Pusk
Tidak adanya SOP pelaksanaan Orientasi bagi PJ UKM baru
Tidak adanya hasil evaluasi dan TL thdp pelaksanaan orientasi
Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Buatlah analisis kompetensi terhadap penanggung jawab UKM oleh Ka.Pusk, dan Rencanakan peningkatan kompetensinya
sehingga penanggung jawab dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai

Buatlah SK kebijakan, kerangka acuan, dan SOP tentang kewajiban PJ UKM baru untuk mengikuti program orientasi, serta
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi.
 BAB. VI. Sasaran Kiner

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
Tidak ada pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja

Tidak ada kebijakan Ka.Pusk tentang peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
Tidak dilakukan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan sas
Tidak dilakukan pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja
Tidak ada bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masa
n MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Buatlah pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja sehingga ada perbaikan kinerja
 BAB.VII. Layanan Klinis ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 105

Total EP 1510
CAPAIAN 6.95%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
Sudah ada SK dan SOP Pendaftaran
Sudah ada Bagan Alur Pendaftaran
Petugas Sudah Mengetahui Prosedur pendaftaran, Ada Bukti Sosialisasi,
Ada Papan Alur pendaftaran, Leaflet, Aba bukti sosialisasi Dari Foto Kegiatan sosialisasi
Survey kepuasan pelanggan terhadap proses pendaftran belum dilakukan
Belum dilakukan survey swehingga tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Identifikasi Pasien dengan nama, tgl lahir dan no rekam medis

Terdapat bagan alur pendaftaran, Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan,ada brosur ,leaflet
belum ada evaluasi mengenai media informasi di pendaftran
ada alur pendaftran , jadwal pelayanan tetapi Belum ada informasi tentang tarif, rujukan,hak dan
kewajiban pasien
Belum ada catatan tanggapan petugas saat diminta Informasi
Belum ada informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
Belum ada informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan

Belum ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Petugas di pendaftaran sudah pernah mengikuti pelatihan sebagai petugas pendaftaran
Ada persyaratan kompetensi petugas pendafaran yang disusun oleh puskesmas
Proses pendaftaran dilakukan dengan ramah, responsive dan efisien
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait
belum ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

Ada SOP layanan Klinis,Sudah ada sosialisasi sop alur pelayanan,belum ada evaluasi
P).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Lakukan suvey kepuasan pelanggan yang salah satunya memasukkan unsur
kepuasan di pendaftaran agar prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan
efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Buat informasi tentang tarif, rujukan pasien, hak dan kewajiban pasien.
Lakukan pencatatan tanggapan ketika petugas diminta informasi oleh
pelanggan, pasang informasi tentang fasilitas rujukan agar informasi
pendaftaran tersedia dan terdokumentasikan pada waktu pendaftaran

Susun Hak dan kewajiban pasien,Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban

pasien agarHak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 30
Total EP 1720
CAPAIAN 1.74%
 ada SK tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, Ada S
Ada perhitungan kebutuhan tenaga di bagian lab dan pola ketenagaan di puskesmas, sudah ad
ada persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium,ada pengusulan persya
pelaksana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Sediakan petugas kesehatan yang kompeten dalam pemeriksaan laborat sesuai kebutuhan dan
jam buka,dan lakukan pemeriksaan laboratorium oleh analis yang terlatih dan berpengalaman
agar pelayanan laboratorium teredia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standart,hukum dan peraturan yang berlaku.
 BAB

Puskesmas : sidareja
Kab./Kota : cilacap
Tanggal :10 juli 2018
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 95 100 95.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 415

Total EP 560
CAPAIAN 74.11%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasi

FAKTA/ANALISIS
ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Sudah ada indikator mutu klinis
belum ada pengumpulan data analisa dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
belum ada bukti monitoring, evaluasi, analisa dan tindak lanjut
sudah ada bukti identifikasi dokumentasi pelaporan kasus KTD KPC KTC KNC
sudah ada SK dan SOP KTD KTC KPC KNC
sudah ada bukti analisa tapi belum ada tindak lanjut KTD KTC KPC KNC
belum ada panduan manajemen resiko klinis, bukti identifikasi resiko, dan tindak lanjut berdasarkan FMEA
belum ada bukti upaya meminimalkan resiko
sudah ada kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien belum ada bukti pelaksanaan dan evalu

bukti pelaksaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis

terdapatSK budaya mutu
SK dan SOP penyusunan indikator klinis

ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sudah ada kerangka acuan peningkatan mutu belum ada bukti dan evaluasi
belum ada bukti pelaksanaan dan monitoring rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sudah ada bukti penetapan prioritas yang harus diperbaiki

dokumentasi komitmen dan sosialisasi mutu klinis

ada buti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan tapi belum len
sudah ada rencana dan bukti keterlibatan perbaikan layanan klinis yang prioritas tapi belum sempurna
bukti monitoring dan evaluasi rencana perbaikan pelayanan klinis
bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

SK dan SOP layanan klinis hasil monitoring

ada SOP layanan klinis
ada SK Dokumen eksternal
ada SOP prosedur layanan klinis
 belum ada dokumentasi proses penyusunan layanan klinis

ada SK indikator mutu layanan klinis

ada SK sasaran keselamatan pasien
bukti pengukuran mutu layanan klinis
bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

ada penetapan target indikator mutu klinis

ada target pencapaian mutu klinis
bukti keterlibatan tenaga klinis dalam pencapaian mutu layanan klinis

belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
belum ada bukti analisa penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

sudah ada sk peningkatan mutupuskesmas dan keselamatan pasien dengan uraian tugas
sudah ada sk pembentukan tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

belum ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada hasil analisa kesimpulan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada bukti analisa penyebab masalah
belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada kejelasan penanggung jawab tiap kegiatan
sudah ada Sk tentang petugas yang berkewajiban memantau kegiatan
belum ada bukti pelaksaan monitoring dan analisa perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada bukti evaluasi indikator mutu layanan klinis
belum ada bukti tindak lanjut perbaikan laynan klinis
belum dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
ada sk dan sop penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu laynan klinis dan keselamatan apsien
PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

- Segera dilakukan pengumpulan data analisa dan pelaporan berkala indikator mutu klinis oleh tim
Mutu
- Tim Mutu mengadakan pertemuan untuk monitoring evaluasi dan analisa tindak lanjut dengan
pertemuan-pertemuan
- KTD KTC KPC KNC yang didapatkan segra ditindal kanjuti
- segera dibentuk panduan manajemen resiko klinis berdasarkan FMEA dan pertemuan untuk
upaya meminimalkan resiko
- segera kumpulkan bukti pelaksanaan program keselamatan pasien dan pertemuan untuk
mengevaluasi programtersebut

- segera didokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis sesuai
dengan indikator perilaku
- dokumentasi absensi sebagai peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu

- segera dilakukan pencatatan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

- segera kumpulkan bukti pelaksaan , evaluasi sdan monitoring esuai dengan kerangka acuan peningkatan
mutu melaui pertemuan-pertemuan

- kumpulkan bukti absensi ditiap pertemuan dalam menetapkan prioritas pelayanan

- dilakukan pertemuan untuk merencanakan perbaikan layanan klinis sehingga bisa dilakukan monitoring
dan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

absensi pertemuan proses penyusunan layanan klinis

absensi pertemuan proses penyusunan layanan klinis

- segera dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga bisa dilakukan pengukuran
mutu dan sasaran keselamatan pasien

- dokumentasi absensi dan notulensi sebagai bukti keterlibatan tenaga klinis dalam perbaikan layanan
klinis yang prioritas

- dibentuk tim mutu layanan klinis untuk mengumpulkan data mutu layanan klinis dan dilakukan
pertemuan untuk menganalisa penyusunan rencana peningkatan mutu layana n klinis

- segera dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan tugas masing-masing dan dilakukan
pertemuan-pertemuan untuk menetapkan rencana dan program dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

- dibentuk tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sehingga bisa dibuatkan SK dan menganalisa
masalah dan melakukan rencana program kegiatan dalam perbaikan mutu layanan klinis dan keselamtatan
pasien serta monitoring dan evaluasi kegiatan

- segera dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga bisa dilakukan pencatatan
pelaksanaan kegiatan ,
dilakukan pertemuan untuk evaluasi, tindak lanjut kegiata n peningkatan mutu dan dokumentasi kan
absensi dan notulensi pertemuan

- dibentuk tim mutu laynan klinis dan keselamatan pasien sehingga bisa segera dibuat laporan
kegiatan peningkatan mutu dan keselmatan apsien dan diadakan pertemuan untuk mengevaluasi
dan emnindak lanjuti kegiatan tersebut.
- dibentuk tim mutu laynan klinis dan keselamatan pasien sehingga bisa segera dibuat laporan
kegiatan peningkatan mutu dan keselmatan apsien dan diadakan pertemuan untuk mengevaluasi
dan emnindak lanjuti kegiatan tersebut.
is oleh tim

dengan

untuk

uk

esuai

ningkatan

onitoring
kuran

ayanan

akukan

ganalisa
elamtatan

tatan

si kan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 140 580
2 30 1210
3 25 320
4 120 530
5 20 1010
6 0 290
7 105 1510
8 30 1720
9 415 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 885 7730
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

23.73%
3.33%
7.81%
22.64%
1.98%
0.00%
6.95%
1.74%
74.11%

11.45%