Anda di halaman 1dari 2

I.

BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur:

Jenis Kelamin:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Agama:

Suku/Bangsa:

Status Perkawinan:

Alamat:

Tgl masuk:

Diagnosa Medis:

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:

Umur:

Pekerjaan:

Pendidikan:

Jenis Kelamin:

Agama:

Alamat:

Hubungan dengan pasien:

Anda mungkin juga menyukai