FORM SURVEI KESEHATAN

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
A. Riwayat Tekanan Darah
Klasifikasi TDS TDD Hasil
 Hipotensi ≤85 mmHg ≤55 mmHg
 Normal ≤120 mmHg ≤80 mmHg
 Pre-Hipertensi 120-139 mmHg 80-89 mmHg
 Hipertensi Stage 1 140-159 mmHg 90-99 mmHg
 Hipertensi Stage 2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg
B. Riwayat Diabetus Melitus
 Penderita Diabetus Melitus
 Normal
 Belum pernah dicek/tidak tahu
 Ada Keluarga Riwayat Diabetus Melitus
C. Riwayat Kolestrol
 Penderita Kolestrol
 Normal
 Belum pernah dicek/tidak tahu
 Ada Keluarga Riwayat Kolestrol
D. Riwayat AsamUrat
 Penderita Asam Urat
 Normal
 Belum pernah dicek/tidak tahu
 Ada Keluarga Riwayat Asam Urat
E. Riwayat Penyakit Jantung
 Penderita Penyakit Jantung
 Normal
 Belum pernah dicek/tidak tahu
 Ada Keluarga Riwayat Penyakit Jantung
F. Riwayat Penyakit Stroke
 Pernah Menderita Stroke
 Penderita Stroke
 Normal
G. Riwayat Penyakit TBC
 Penderita TBC
 Normal
 Belum pernah dicek/tidak tahu
H. Riwayat Gangguan Jiwa
 Penderita Gangguan Jiwa
 Pernah Menderita Gangguan Jiwa
 Normal
 Ada Riwayat Keluarga Gangguan Jiwa
I. Keluhan Nyeri Pada Tubuh
Letak Keluhan :
Jenis Keluhan :
Keterangan :
Pemeriksa,

……………………………….