KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

NOMOR: ............................................
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUANGBERSALIN
DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Menimbang:
a. Bahwa setiap Bidang / Bagian beserta jajarannya harus menyusun program kerja sebagai
acuan pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada masing – masing
b. Bahwa program kerja sebagaimana huruf a tersebut di atas, agar dapat digunakan sebagai
acuan pelaksanaan tugas perlu diberlakukan dengan Keputusan Direktur;

Mengingat:
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/IV/2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2011 tentang Pedoman
Peraturan Interneal staf Medis (Medical Staff Bylaws)
7. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor ….Tahun …. tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
8. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor ….Tahun…. tentang Organisasi dan tata Kerja
Perangkat daerah
 9. Peraturan Kota Mataram Nomor …. tahun ….. tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
10. Peraturan Kota Mataram Nomor …. Tahun …. tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram

M E M U T U S K A N:

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Program Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien RuangBersalinpada Rumah Sakit umum Daerah Kota
Mataram
Kedua : Memerintahkan kepada seluruh pegawai pada jajaran Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram agar berpedoman pada program kerja di Sub Bagian masing –
masing
Ketiga : Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Ruang BERSALIN
sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama terlampir
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diharapkan.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : .....................2019

Direktur RSUD Kota Mataram,

dr. H.L. HERMAN MAHAPUTRA,

M.Kes, M.H.
NIP. 19681110 200112 1 003
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RUANGBERSALIN
SEMESTER II

RSUD KOTA MATARAM

TAHUN 2019
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUANGBERSALIN
RSUD KOTA MATARAM
SEMESTER II TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu Organisasi pemerintah yang memberikan pelayanan
di bidang kesehatan. Dalam memberikan pelayanan, Rumah Sakit Umum daerah kota
Mataram mengutamakan keselamatan pasien. Pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Mataram meliputi rawat inap, rawat jalan, maupun bidang
penunjang lainnya.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu,rumah sakit dan unit yang ada di rumah sakit perlu menyusun
suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien dapat
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dan
berkesinambungan. Dengan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit terus meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan
manajemen, kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indicator output yang
digunakan untuk memonitoring dan evaluasi.
 Ruang BERSALIN sebagai salah satu unit yang memberikan pelayanan
kepada pasien perlu menyusun indikator mutu ruangan dan melakukan manajemen
resiko untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Dan bila terjadi
insiden keselamatan pasien segera dilakukan penanganan dengan komprehensif.

LATAR BELAKANG
Sesuai dengan harapan rumah sakit yang menjadikan rumah sakit umum daerah
kota mataram sebagai rujukan bagi daerah Kota mataram dan sekitarnya, maka ruang
BERSALIN harus bisa memberikan pelayanan kebidanan secara tepat, cepat sehingga
morbiditas dan mortalitas bisa diturunkan dan kepuasan pasien tercapai
Rumah Sakit Umum Daerah kota mataram melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan evaluasi dan pembenahan program
mutu pelayanan dengan menggunakan indkator – indikator untuk mengukur
pengembangan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada masyarakat yang
dimulai dari penetapan indikator unit / ruangan.
Ruang BERSALIN merupakan ruang tindakan obstetri dan gynekologi di RSUD
Kota Mataram yang memberikan pelayanan pada pasien obstetri dan gynekologi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Berdasarkan data indikator mutu semester II tahun 2019 didapatkan hasil sebagai
berikut :
1. Mampu Menghitung / melaksanakan IMD pada bayi sesuai indikasi ibu dan bayi
yang dapat dilakukan di kamar bersalin.
2. Mampu menghitung Jumlah kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan
karena perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis.
3. Mampu menghitung Jumlah persalinan dengan sectio caesaria di kamar bersalin.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien ruang BERSALIN secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.
 B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu indikator mutu ruangan BERSALIN
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di ruangan BERSALIN
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko di ruangan BERSALIN

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Meningkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan pengumpulan data
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis
d. Melakukan pelaporan indikator mutu unit
2. Meningkatkan pemenuhan standar keselamatan pasien
a. Pencatatan KTD, KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden
kecelakaan kerja
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari KTD, KTC, KNC,
KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko
b. Melakukan analisis resiko
c. Kelola resiko
d. Pelaporan resiko pelayanan di unit

IV. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN

1. Menignkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan evaluasi indikator mutu unit periode sebelumnya
b. Melakukan rapat unit untuk penetapan indikator mutu unit
c. Membuat kamus indikator mutu unit
d. Melakukan pengumpulan data harian (sesnsus harian) oleh tim management
data rumah sakit di ruangan BERSALIN dengan target capaian sebesar 100%
e. Melakukan validasi data dengan target capaian sebesar 100%
f. Melakukan analisa hasil indikator mutu unit setiap bulan
 g. Melakukan pertemuan rutin ruangan terkait pencapaian indikator mutu
h. Rapat koordinasi dengan komite mutu

2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

a. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari : KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja.
b. Membuat investigasi sederhana setiap ada KTD, KTC, KNC, KPC dan
kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja dengan target capaian sebesar
100%
c. Rapat koordinasi dengan komite keselamatan Pasien (KKP)
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko, analisis resiko, evaluasi resiko, kelola resiko
dna pelaporan resiko pelayanan di unit
b. Pengumpulan laporan management resiko unit ke komite PMKP
c. Rapat koordinasi dengan Komite Mutu, Komite Keselamatan Pasien, PPI dan
K3 mengenai resiko di rumah sakit
V. SASARAN
a. Pelayanan IMD pada bayi baru lahir yang dilakukan di ruang bersalin
b. Kejadian kematian ibu karena persalinan karena Perdarahan, Pre-eklampsia,
Sepsis
c. Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN BULAN PJ
1 2 3 4 5 6 7 KARU

1 Penetapan indikator mutu unit KARU

2 Pengukuran, analisis dan pelaporan KARU

indikator mutu unit

3 Pencatatan dan pelaporan insiden KARU

keselematan pasien yang terdiri dari KTD,

 KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan
insiden kecelakaan kerja.
4 Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis KARU

resiko, kelola resiko dan pelaporan resiko

pelayanan di unit

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan sesuai dengan jenis kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
tersebut, yaitu :
1. Penetapan, pengukuran, analisis dan pelaporan indkator mutu unit berupa
prosentase capaian tiap bulan
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja berupa
jumlah insiden / pelaporan beserta investigasi sederhana dan dilaporkan kepada
Tim keselamatan pasien (KP-RS)
3. Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis tesiko, kelola resiko dan pelaporan,
resiko pelayanan di unit berupa laporan management resiko setahun 1 kali dan
dilaporkan kepada ketua Komite Mutu

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Penetapan, pengukuran, analisis dan pelaporan indikator mutu unit dicatat dalam
sensus harian dilaporkan online via SIMRS kemudian dilakukan analisis tiap
bulan oleh kepala ruangan.
2. Pencatatatn dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari : KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja dicatat
setiap ada insiden, kemudian dibuat investigasi sederhana
3. Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis resiko, kelola resiko dan pelaporan
resiko pelayanan di unit. Identifikasi, analsiis resiko dicatat dalam buku risk
register (register Resiko) ruangan, kemudian dilakukan pengelolaan resiko 1
(satu) tahun sekali

Ka. Instalasi Rawat Inap

RSUD KOTA MATARAM
LAMPIRAN

1. Data indikator mutu unit semester II tahun 2019

2. Kamus indikator mutu ruang Bersalin
3. Risk register (register resiko) ruang Bersalin tahun 2019
4. Data insiden keselamatan pasien di ruang Bersalin.
LAMPIRAN I : Data indikator mutu unit semester II tahun 2019

1. Kemampuan menangani BBLASR

No Keterangan Januari Februari Maret Jumlah
1
2 59 64 79 202
3 Prosentase 89.10 %
4 Target 100%

2. Kepatuhan Ibu bayi dalam melakukan perawatan metode Kangguru pada bayi BBLR di ruang
NICU
Tabel
No Keterangan Januari Februari Maret Jumlah
1 BBLR 46 46 53 181
2 PMK 26 41 42 202
3 Prosentase 89.60
4 Target 100%

Grafik

Jumlah bayi BBLR dan jumlah bayi yang dilakukan

PMK periode Semster II tahun 2019

PMK

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
April Mei juni
LAMPIRAN II

Kamus Indikator Ruang BERSALIN

a. Pelaksanaan IMD sesuai indikasi Ibu dan Bayi

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Pelaksanaan IMD sesuai indikasi ibu dan
bayi
2 Definisi operasional Jumlah pelaksanaan IMD pada bayi baru
lahir di kamar bersalin
3 Tujuan dan dimensi mutu Menghitung / melaksanakan IMD pada bayi
sesuai indikasi ibu dan bayi yang dapat
dilakukan di kamar bersalin
4 Dasar pemikiran/alasan Hasil pelaksanaan indikator sebelumnya
pemilihan indikator masih menunjukkan angka pelaksanaan
yang kurang baik sehingga perlu
dikasanakan pengukuran kembali
5 Pembilang (Numerator) Jumlah bayi yang di IMD
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah bayi lahir sesuai indikasi ibu dan
bayi sehat
7 Formula pengukuran N/D x 100%
8 Metodologi Penghitungan jumlah bayi IMD
pengumpulan data
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan Harian
data
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif
13 Sumber data Catatan pelaksanaan IMD di buku register
kebidanan
14 Penanggung jawab PIC ruang kamar bersalin
pengumpul data
15 Publikasi data dan Rapat ruangan dan monitoring
feedback hasil Tidak ada eksternal
pemantauan
b. Kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan karena perdarahan, pre-
eklampsia, dan sepsis.

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan :
1. Perdarahan
2. Pre-eklampsia
3. Sepsis
2 Definisi operasional Jumlah kejadian kematian ibu bersalin yang
disebabkan karena perdarahan, pre-
eklampsia dan sepsis
3 Tujuan dan dimensi mutu Mengurangi angka jumlah kematian ibu
bersalin yang disebabkan karena
perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
4 Dasar pemikiran/alasan Berdasarkan laporan meningkatnya jumlah
pemilihan indikator angka kematian ibu bersalin yang
disebabkan karena perdarahan, pre-
eklampsia dan sepsis
5 Pembilang (Numerator) Jumlah kematian pasien persalinan karena
perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah pasien persalinan dengan
perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
7 Formula pengukuran Jumlah kematian pasien persalinan karena
perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
8 Metodologi Penghitungan jumlah kematian ibu bersalin
pengumpulan data karena perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan Setiap ada kematian ibu bersalin
data
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif dan kualitatif
13 Sumber data Laporan insiden kematian ibu karena
perdarahan, pre-eklampsia dan sepsis
14 Penanggung jawab Pengumpul data ruangan
pengumpul data
15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi
feedback hasil Data diolah di rekam medis untuk dikirim
pemantauan ke Dinkes
c. Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria.

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Pertolongan persalinan dengan sectio
caesaria
2 Definisi operasional Jumlah persalinan dengan sectio caesaria di
kamar bersalin
3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah persalinan dengan sectio
caesaria di kamar bersalin yang
mempengaruhi prosentase persalinan sectio
caesaria
4 Dasar pemikiran/alasan Berdasarkan data yang ada jumlah
pemilihan indikator persalinan sectio caesaria masih
menunjukkan angka standart
5 Pembilang (Numerator) Jumlah persalinan dengan tindakan sectio
caesaria dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran Jumlah persalinan dengan tindakan sectio
caesaria
8 Metodologi Penghitungan laporan tindakan sectio
pengumpulan data caesaria
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan Harian
data
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif dan kualitatif
13 Sumber data Buku register kebidanan
14 Penanggung jawab PIC ruang kamar bersalin
pengumpul data
15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi
feedback hasil Data diolah di rekam medis untuk dikirim
pemantauan ke Dinas Kesehatan
 LAMPIRAN III : Risk Register ( Register Resiko ) tahun 2019

1. HASIL KEGIATAN MANAJEMEN RESIKO

No IDENTIFIKASI
RESIKO PENGONTROLAN
KATEGORI DAMPAK FREKUENSI (X Resiko)
RESIKO SKOR
Sangat Ringan sedang berat Sangat Sangat jarang kadang sering Sangat RESIKO Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat jarang sering Sulit Mudah

2.
3.
4.

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________