Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nias Ayu Firgantara
TTL : Mukti Lestari, 02 Januari 1999
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Mangga RT. 010 Desa Mukti Lestari

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS KESEHATAN kepada

Nama : Ahmad Wahyudi, S. Pd

TTL : Karangan, 10 April 1989
Pekerjaan : Guru Kontrak Daerah
Alamat : Jl. Letjent Suprapto RT. 004 Desa Karangan Ilir

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya

Karangan, 15 Juli 2019

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nias Ayu Firgantara Ahmad Wahyudi, S. Pd