3/10/2015

dr. ST.FINEKRI A.ABIDIN, SpOG(K)

 TORCH (Toxoplasma, Others (syphilis, hepatitis B, coxsackie

virus, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus, human
parvovirus), Rubella, Cmv, Herpes) adalah salah satu dari banyak
penyebab infeksi dalam kehamilan yang penting.
 Prevalensi di Indonesia sendiri dalam satu penelitian prospective
di RSUP Sanglah Denpasar Bali pada 100 wanita usia 18-40
tahun, ditemukan hasil positif IgG/IgM Toxoplasma (21%/5%),
Rubella IgG/IgM (73%/1%), CMV IgG(95%) dengan outcome bayi
2% kelainan kongenital, 15% aborsi, 8% KJDK.
 Saat ini pemeriksaan TORCH kerap digunakan sebagai bagian dari
Antenatal Care pada bumil resiko tinggi.

Karkata K., Sugardewa TGA. Infeksi TORCH pada Ibu Hamil di RSUP Sanglah Denpasar . 1997. Denpasar, Bali

 Disebabkan oleh Toxoplasma gondii

 Kucing peliharaan adalah pejamu alami dengan cara:
◦ Tertelannya kista (daging, sayuran)
◦ Kontak dengan oosit di feses
 Prevalensi tinggi di Eropa(Perancis, 10:10000)
 American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists (2012) tidak
merekomendasikan penapisan toxo prenatal pada daerah2
dengan prevalensi toxoplasmosis rendah.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists:
Guidelines for Prenatal Care, 7th ed.
Washington, 2012, p 434
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams Obstetrics 24/E:
McGraw-Hill Education; 2014.

1
 3/10/2015

 Infeksi akut biasanya

asimptomatik/subklinis
 Risiko infeksi terhadap janin : 15%/13 mgg,
44%/26 mgg, 71%/36 mgg
◦ Tingkat infeksi ke janin tertinggi di trimester ke
tiga
◦ Kematian janin tertinggi bila infeksi terjadi pada
trimester pertama

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J.

Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education; 2014

• Sulit menemukan parasit di cairan tubuh

• Membutuhkan waktu 2-3 minggu untuk Anti-
toxoplasma IgG terbentuk setelah infeksi, dengan
puncaknya pada 1-2 bulan seumur hidup.
• Setelah infeksi akut IgM biasanya akan terbentuk 10
hari kemudian dan menjadi negatif dlm 3-4
bulanbertahun2
• Aviditas IgG Toxoplasma meningkat seiring waktu.
• USG: kalsifikasi intrakranial, hidrosefalus, kalsifikasi
hati, ascites, penebalan plasenta, usus hiperekhoik,
PJT.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe
J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

2
 3/10/2015

https://iame.com/online/toxoplasmosis/content.php

 Sekuele ringan : sikatriks/ scar korioretinal tanpa

gangguan visus atau adanya kalsifikasi serebral
tanpa diikuti kelainan neurologik.

 Sekuele berat : kematian janin intra uterin atau

neonatal. Atau adanya scar korioretinal dengan
gangguan visus berat ataupun kelainan neurologik
berat.

 Bila toksoplasmosis terjadi pada kehamilan

sebelum 20 minggu,  20% janin mengalami
infeksi kongenital  25% dari janin yang terinfeksi
ini memperoleh kerusakan organ berat, 15%
kerusakan organ ringan serta sisanya 60% bersifat
subklinis (Foulon et al, 1994).

3
 3/10/2015

 Kehamilan dengan seropositif  ditemukan adanya

antibodi IgG anti toksoplasma dengan titer 1/20-
1/1000.
 Kehamilan dengan antibodi IgG atau IgM spesifik
titer tinggi  ibu hamil seropositif memperoleh
ulangan infeksi (reinfeksi).
 Kehamilan dengan seronegatif  darah ibu tidak
mengandung antibodi spesifik  mengulangi uji
serologik tiap trimester (3 bulan) sekali.

 Kehamilan dengan serokonversi  adanya

perubahan dari seronegatif menjadi
seropositif selama kehamilan.
 Penderita memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya transmisi vertikal dari maternal
ke janin serta mengakibatkan infeksi janin
(toksoplasmosis kongenital).

• Diagnosis prenatal umumnya dilakukan pada usia

kehamilan 14-27 minggu (trimester II).
• Konsep lama  hanya bersifat empiris dan
berpedoman pada hasil uji serologis ibu hamil.
• Saat ini  pemanfaatan tindakan kordosentesis
dan amniosentesis dengan panduan ultrasonografi
 teknik P.C.R identifikasi DNA Toxoplasma
gondii dan IgM janin spesifik (anti toksoplasma)
pada darah janin atau cairan ketuban.

4
 3/10/2015

PRINSIP ULTRASONOGRAFI

CHORDOCYNTHESIS

5
 3/10/2015

AMNIOSENTESIS

 Tegak diagnostik infeksi fetus  PENTING

 Terapi prenatal dimulai usia 16 minggu kehamilan :

Spiramycin 1-3 g/hari diberikan selama 3 minggu,
diikuti kombinasi 25 mg Pyrimethamine/hari, 3 g
Sulfadiazine/hari, 10-15 mg asam Folat/minggu
selama 3 minggu juga sampai kelahiran.

- Memasak daging hingga matang.

- Membersihkan dan mengupas sayuran dan
buah.
- Membersihkan peralatan masak dan makan
yang telah terpapar.
- Sarung tangan saat bersih-bersih.
- Kucing jangan diberi makanan daging mentah
dan tinggal di dalam rumah.

6
 3/10/2015

Montoya JG, Boothroyd JC, Kovacs JA. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and
Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010. p.
3495‐526.

 Virus RNA single stranded

 Dapat dicegah dengan vaksin
 Ringan, self limiting
 Infeksi pada awal kehamilan mempunyai
kemungkinan pengaruh ke bayi yang lebih
besar

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe

J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

 Selama kehamilan, virus ini menjadi penyebab

langsung kematian janin dan bahkan yang paling
penting malformasi kongenital berat.
 Dianjurkan untuk melakukan vaksinasi, terutama
pada wanita berusia subur.

7
 3/10/2015

 Konfirmasi infeksi rubela  sulit dilakukan.

 Gambaran klinisnya mirip dengan penyakit
lain, dan sekitar seperempat dari infeksi
rubela bersifat subklinis walaupun terjadi
viremia yang telah menginfeksi mudigah
atau janin.

 Viremia mendahului gejala klinis sekitar 1

minggu
 Orang nonimun yang mengalami viremia
rubela akan memperlihatkan titer puncak
antibodi 1 sampai 2 minggu setelah awitan
ruam.

 Seiring dengan meningkatnya usia kehamilan,

infeksi pada janin semakin kecil
menyebabkan malformasi kongenital.
 Cacat rubela dijumpai pada semua bayi yang
memperlihatkan tanda infeksi intrauterus
sebelum minggu ke-11, tetapi hanya 35%
dari mereka yang terinfeksi pada usia 13
sampai 16 minggu

8
 3/10/2015

Bayi yang lahir dengan rubela kongenital

menyebarkan virus sehingga merupakan
ancaman bagi bayi lain, serta orang dewasa
rentan yang berkontak dengan bayi tersebut.

Reported rubella and CRS: United States, 1966-2004

Meissner, H. C. et al. Pediatrics 2006;117:933-935

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Bannister B, Gillespie S, Jones J. Congenital and Perinatal Infections. In: Bannister B, Gillespie S, Jones J,
editors. Infection Microbiology and Management. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. p. 344‐60

9
 3/10/2015

 Paling buruk selama periode organogenesis

 < 12 minggu  infeksi kongenital smp 90%.
 13-14 minggu  54%.
 Akhir trimester 2  25%.
 Setelah 20 minggu  jarang

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe

J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

• Mata : katarak dan kongenital glaukoma

• Jantung : PDA dan Stenosis Arteri Pulmonal
• Tuli sensorineural  defek tunggal paling sering
• SSP—microcephaly, ganguan TumBang, retardasi
mental,dan meningoensefalitis
• Retinopati pigmentaris
• Purpura neonatal
• Hepatosplenomegali dan ikterus
• Penyakit tulang radiolusens
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe
J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

10
 3/10/2015

 Isolasi Rubella sampai 2 minggu setelah

awitan ruam dari urin, darah, nasofaring dan
CSF
 Antibodi IgM mulai 4-5 hari onset klinis 
sampai 6 minggu setelah ruam
 Reinfeksi  titer IgM naik sedikit
 Antibodi IgG  puncak 1-2 minggu setelah
onset ruam Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe
J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

 Tidak ada tatalaksana khusus pada ibu hamil

yang terjangkit Rubella.
 Pencegahan  Vaksinasi MMR tiap wanita
usia reproduksi, hindari 1 bulan sebelum atau
selama kehamilan.

 Virus ini menyebabkan pembengkakan sel

yang karakteristik sehingga terlihat sel
membesar (sitomegali) dan tampak sebagai
gambaran mata burung hantu.

11
 3/10/2015

 Transmisi horisontal
terjadi melalui “droplet
infection” dan kontak
dengan air ludah.
 Transmisi vertikal
penularan proses
infeksi maternal ke
janin.  transplasenta.

 Infeksi perinatal paling sering di negara berkembang 

Transplasental atau selama persalinan
 85% wanita sosioekonomik rendah seropositif selama kehamilan.
Pada sosioekonomik tinggi hanya setengahnya memiliki
imunitas.
 Sebagian besar asimtomatik pada wanita hamil atau gejala mirip
infeksi mononucleosis : demam, faringitis, limfadenopati, dan
poliartritis
 Transmisi bisa terjadi secara primer atau reaktivasi
◦ Risiko transmisi ke janin bisa mencapai 40% pada infeksi primer
◦ Risiko meningkat pada kehamilan lanjut (trim 1: 36%;
trim 2: 40%; trim 3 : 65%)
◦ Namun bila terkena pada awal kehamilan konsekuensi lebih fatal
bagi janin.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe
J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

 Aviditas IgG  membedakan reinfeksi

 Tes amplifikasi asam nukleat CMV dari cairan amnion 
standard emas (sens 79-90%). Sensitivitas tertinggi
setelah 6 minggu infeksi maternal atau setidaknya 21
minggu.
 USG/CT/MRI: kalsifikasi serebral, ascites, hepatomegali,
splenomegali, and hyperechoic bowel; hydrops; dan
oligohydramnios
 Pencitraan + cairam amnion/darah fetus : 75% prediktif

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe

J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

12
 3/10/2015

 Sebagian besar neonatus asimtomatik

namun akan menunjukkan gejala nantinya,
terutama tuli sensorineural
 Sindrom CMV kongenital : PJT,
microsefalus, kalsifikasi intrakranial,
khorioretinitis, retardasi motor dan
mental, defisit sensorineural,
hepatosplenomegali, ikterus, anemia
hemolitik, dan purpura trombositopenik
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe
J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

Ventrikulomegali dan
kalsifikasi pada
CMV kongenital

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe

J. Williams Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education;
2014.

• Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi

selama kehamilan, dan infeksi pada umur
kehamilan kurang sampai 16 minggu menyebabkan
kerusakan serius.
• Infeksi eksogenus dapat bersifat primer yaitu
terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologis
seronegatif dan non primer bila ibu hamil dengan
seropositif.
• Infeksi endogenus  suatu reaktivasi virus yang
sebelumnya dalam keadaan laten.

13
 3/10/2015

 Metode serologis  diagnosa infeksi

maternal primer dapat ditunjukkan dengan
adanya perubahan dari seronegatif menjadi
seropositif (tampak adanya IgM dan IgG anti
CMV)
 Metode virologis, viremia maternal dapat
ditegakkan dengan menggunakan uji immuno
fluoresen.

 Diagnosis prenatal harus dikerjakan terhadap ibu

dengan kehamilan yang menunjukkan infeksi
primer pada umur kehamilan sampai 20 minggu.
 Diagnosis prenatal metode PCR dan isolasi virus
pada cairan ketuban yang diperoleh setelah
amniosentesis.

 Kemungkinan infeksi CMV intrauterin bila

didapatkan :
Oligohidramnion,
Polihidramnion
Hidrops non imun
Asites janin
Gangguan pertumbuhan janin
Mikrosefali,
Ventrikulomegali serebral (hidrosefalus)

14
 3/10/2015

• Saat ini terminasi kehamilan merupakan satu-satunya

terapi intervensi karena pengobatan dengan anti
virus (ganciclovir) tidak memberi hasil yang efektif
serta memuaskan.
• Begitupula terapi dg Hyperimmunoglobulin CMV
untuk mencegah tranmisi kogenital, menunjukkan
hasil yang tidak signifikan secara statistik.
• Dengan demikian konseling, infeksi primer yang
terjadi pada umur kehamilan  20 minggu setelah
memperhatikan hasil diagnosis prenatal  dapat
dipertimbangkan terminasi kehamilan

Virologi
 Berdasarkan perbedaan imunologi dapat dikenali 2
jenis herpes simpleks virus (HSV)
 HSV tipe 1 (Non genital)

 HSV tipe 2 (Genital) dan ditularkan melalui

hubungan seksual.

 Penemuan virus dengan biakan jaringan

merupakan konfirmasi paling optimal untuk
membuktikan infeksi klinis.

15
 3/10/2015

 14% kasus HSV 2 ditemukan pada wanita hamil

 Terutama ditransmisi melalui traktus genital ibu, saat
persalinan (85-90%; terutama infeksi primer). 5-10% pada
periode neonatal dini.
 Antibodi tipe spesifik baru terbentuk setelah 12 minggu.
 Komplikasi kehamilan lainnya , seperti abortus, anomali
kongenital, persalinan preterm, dan PJT, tidak meningkat atau
minimal karena transmisi in utero jarang (5% paling tinggi
selama 20 minggu pertama kehamilan).
http://www.uptodate.com/contents/genital-herpes-simplex-virus-infection-and-pregnancy
Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes Simplex
Virus Infection in Pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology
2012;2012:385697. doi:10.1155/2012/385697.

Ibu
 Inkubasi 2-20 hari, gejala bertahan hingga 21
hari
 Blistering dan ulserasi pada genitalia eksterna
dan serviks nyeri vulva, disuria, keputihan,
limfadenopati lokal.
 Lesi vesikular dan ulseratif paha dalam, bokong,
perineum atau kulit perineum
 Gejala sistemik : demam, sakit kepala dan
mialgia (68%)
Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes
Simplex Virus Infection in Pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and
Gynecology 2012;2012:385697. doi:10.1155/2012/385697.

Neonatus
 Sebagian besar asimptomatik saat lahir
 3 pola gangguan ~ frekuensi sama, biasanya timbul
sejak lahir terkadang sampai 4-6 minggu postnatal:
◦ Kulit, mata, mulut
◦ Gangguan SSP
◦ Penyebaran penyakit (risiko mortalitas > 80%)
 Lebih sering pada infeksi primer ibu (50%) dibanding
rekuren (<3%). Namun 70% terjadi akibat terekpos
terhadap virus selama persalinan
Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes
Simplex Virus Infection in Pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and
Gynecology 2012;2012:385697. doi:10.1155/2012/385697.

16
 3/10/2015

Presentations of congenital HSV

• Deteksi :
– 1. Virus (DNA kultur, PCR untuk antigen HSV)
– 2. Antibodi (IgG dan IgM) .
• Kultur lesi maternal bila memungkinkan
• Kultur pada bayi:
– Lesi kulit , oro/nasopharynx, mata, urin, darah,
rektum/ tinja, CSF
• Pemeriksaan PCR CSF
• Serologi : pemeriksaan antibodi tidak berguna
karena tingginya kadar antibodi pada populasi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams

Obstetrics 24/E: McGraw-Hill Education; 2014.

 80 persen wanita yang terjangkit infeksi

herpes genitalis mengalami kekambuhan
simtomatik sebanyak 2-4 kali selama hamil
 Kekambuhan klinis tampaknya sedikit lebih
sering pada kehamilan tahap lanjut.

17
 3/10/2015

 Janin hampir selalui terinfeksi oleh virus yang

di keluarkan dari serviks atau saluran genital
bawah.
 Virus menginvasi uterus setelah selaput
ketuban pecah atau berkontak dengan janin
saat persalinan.

 Diseminata  keterlibatan organ-organ

dalam mayor
 Lokalisata  Keterlibatan terbatas pada mata,
kulit atau mukosa
 Asimtomatik.

- Meredakan gejala pd ibu dan viral shedding :

Asiklovir atau valasiklovir.
- Seksio sesarea diindikasikan pada wanita
dengan lesi genital aktif.

18
 3/10/2015

 Pemeriksaan TORCH sebaiknya tidak dilakukan

secara rata pada semua kasus tanpa dasar yang
jelas.
 Pemeriksaan TORCH sebaiknya terarah
berdasarkan setting klinis dan prevalensi
patogen di suatu wilayah.
 Terapi pada ibu hamil terinfeksi TORCH,
dilakukan setelah diagnostik dengan fasilitas
laboratorium lengkap.

19