logo KOP MADRASAH

Nomor : Kediri , ………………

Lamp :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah
untuk Siswa.

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri
di
KEDIRI

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.

Berdasarkan pemohonan dari orang tua/wali :
Nama Orang Tua/Wali Murid : ……………………………………………
Tempat/Tgl Lahir/Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat/Tempat Tinggal : ……………………………………………
Hubungan Wali dengan siswa : .............................................................

untuk siswa yang beridentitas :

Nama Siswa : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Nomor Induk : ……………………………………………
NISN : ……………………………………………
Madrasah/Sekolah Tujuan : ……………………………………………
Alasan Pindah : ……………………………………………
Selanjutnya kami Kepala Madrasah .....................mengajukan permohonan
Rekomendasi Kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri, untuk siswa
tersebut diatas. Bersama ini kami lampirkan :
- surat keterangan pindah dari Madrasah.
- Foto Copy Raport.
Demikian permohonan ini kami buat, atas berkenannya Bapak kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.

Kepala

______________________________
NIP.
 logo KOP MADRASAH

Nomor : Kediri , ………………

Lamp :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Melanjutkan
untuk Siswa.

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri
di
KEDIRI

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.

Berdasarkan pemohonan dari orang tua/wali :
Nama Orang Tua/Wali Murid : ……………………………………………
Tempat/Tgl Lahir/Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat/Tempat Tinggal : ……………………………………………
Hubungan Wali dengan siswa : .............................................................

untuk siswa yang beridentitas :

Nama Siswa : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Nomor Induk : ……………………………………………
NISN : ……………………………………………
Madrasah/Sekolah Tujuan : ……………………………………………
Selanjutnya kami Kepala Madrasah .....................mengajukan permohonan
Rekomendasi Kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri, untuk siswa
tersebut diatas. Bersama ini kami lampirkan :
- surat keterangan siswa.
- Foto Copy Nomor Ujian (UN MTs,MA/US MI), Aslinya ditunjukkan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas berkenannya Bapak kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.

Kepala

______________________________
NIP.