SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Paspor :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :

- KHUSUS -

Untuk pengurusan Visa Turis Australia saya beserta keluarga, dengan data sebagai
berikut :

NO NAMA NO.PASPOR
1
2
3
4

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dapat dijadikan bukti bilamana perlu.

Jakarta, 10 Februari 2011

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp.6000

Nama Nama