dr.

ARIEF
ALAMSYAH, MARS Permohonan Materi dan Pengampu PPUK.pdf

Nomor : 069 /UN10.F08.16/PP/2021

Hal : Pemeriksaan Kesehatan calon PPDS

Yth. Sejawat Pemeriksa Kesehatan

Peserta Seleksi Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Di Indonesia

Bersama ini mohon kerjasama dan bantuan dari teman sejawat untuk melakukan pemeriksaan
dan memberikan surat keterangan terkait kondisi kesehatan peserta Tes Seleksi Calon
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang memberikan form ini. Adapun Tes Kesehatan yang
diminta meliputi
1. Tes Laboratorium
a. Darah Lengkap
b. Urine Lengkap
c. SGOT, SGPT
d. Gula darah puasa dan Gula darah 2 jam PP
e. Kolesterol Total , Trigliserida, HDL, LDL
f. Ureum, kreatinin, Asam urat
g. Anti-HIV (Determinan, ELISA)
h. HBsAg
2. Elektro Kardiografi (EKG)
3. Foto Thoraks
4. Tes Kesehatan THT : Pemeriksaan dasar, pemeriksaan audiometri dilakukan bila
diperlukan (sesuai indikasi)
5. Tes Kesehatan Mata : Visus, Refraksi, Funduscopy, Tes Penglihatan warna, Tes Okuli

Kondisi kesehatan calon PPDS akan sangat mempengaruhi proses pendidikan dan
pelayanan selama peserta menjalani studi, kami berharap agar keterangan dan pemeriksaan
dapat menyesuaikan dengan form berikut untuk kemaslahatan bersama.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Malang, 1 Maret 2021

Ketua Jurusan Pendidikan Dokter Spesialis

dan Subspesialis,

Dr. dr. Seskoati Prayitnaningsih, Sp.M (K)

NIP 196810232005012001
 FORM HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : Jenis Kelamin: ( L / P )*

Nomor KTP :

Tempat/Tanggal Lahir : Umur:

Alamat KTP :

Alamat Domisili:

PEMERIKSAAN DI RUMAH SAKIT :------------------------------------------------------

AKREDITASI RUMAH SAKIT :------------------------------------------------------

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA :------------------------------------------------------

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

1. TES KESEHATAN MATA :

− Visus ODS :

− TIO ODS :

− Segmen Ant. ODS :

− Fundus ODS :

− Ishihara Test ODS :

2. TES KESEHATAN THT:

Pemeriksaan Dasar:

− Telinga :

− HIdung :

− Tenggorokan :

Pemeriksaan Audiometri (sesuai indikasi) :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. HASIL PEMERIKSAAN EKG :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAX :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………., …………………………………….

Dokter yang memeriksa

……………………………………………………………

(Nama terang dokter pemeriksa,

No. SIP dan stempel instansi)