PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
Jl. Raya Karang Anyar Kec. Jati Agung. Lampung Selatan Tlp. (0721)7624304

Kode Pos 35365

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari ini .......................... jam ............................................................... tanggal ....................................

bulan .................................. Tahun ........................................................... bahwa petugas dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

N I P / Gol : ..................................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................................

Telah melaksanakan pengambilan sampel ....................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Lokasi : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Petugas

1. ...................................... ( )

2. ...................................... ( )

SUDIBYO, SKM 3. .......................................( )

NIP. 19620518 198502 1 002
Nomor : 445/ /IV.0 /VIII/2018

Dengan horma