PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIWATES
Alamat : Jl. Basuki Rahmad 199 No.Telp 0331-321301
KALIWATES-JEMBER
E-mail : puskesmas.kaliwates@yahoo.com
KodePos 68132

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL PUSKESMAS KALIWATES

Tanggal :
I. DATA PASIEN
Nama : Tn. Abdul Bahir
No MR : 68423 Unit layanan : Rawat Inap
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS

Tangggal Masuk Puskesmas : 16 November 2018 Jam 21.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 16 November 2018 Jam 22.00 WIB
2. Insiden : Alergi Obat ( inj Ceftriaxone )
3. Kronologis Insiden :
Px Tn. S datang ke UGD tanggal 16 November 2018 pukul 21.00 WIB dengan
keluhan pusing, batuk, demam
Pukul 21.30 WIB petugas Konsul Dokter dan diberikan Therapy inf RL, Inj ceftriaxone
2x1 gr, Inj Ranitidin 2x1 amp, Paracetamol 500 mg 3x1 tab, GG tab 3x1
Setelah itu petugas melakukan skin test Inj Ceftriaxone dan setelah 15 menit
dilakukan cek oleh petugas ternyata tidak ada tanda-tanda alergi
 Lalu dimasukanlah inj Ceftriaxone dan setelah 30 menit muncul bengkak dan
kemerahan disertai gatal pada daerah wajah
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
Kejadian Potensial Cedera/KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan :Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, laporke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian Ruang Rawat Inap ( Caladium C )
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Lokasi kejadian pada daerah wajah
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja Puskemas Kaliwates
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Konsul Dokter dan diberikan therapy inj Dexamethasone 1 amp
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : Dokter dan Perawat jaga
Dokter
 Perawat
Bidan
Petugas lainnya : ……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini:
Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : Elok Penerima Laporan : Elok

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : 16-11-2018 Tgl Lapor : 16-11-2018

Grading Risiko Kejadian * Jarang Rendah

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIWATES
Alamat : Jl. Basuki Rahmad 199 No.Telp 0331-321301
KALIWATES-JEMBER
E-mail : puskesmas.kaliwates@yahoo.com
KodePos 68132

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL PUSKESMAS TEMPUREJO

Tanggal :
I. DATA PASIEN
Nama : Nn. Amanda
No MR : 00711 Unit layanan : Rawat Inap
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS

Tangggal Masuk Puskesmas : 05 November 2018 Jam 11.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal: 05 November 2018 Jam 11.00 WIB
2. Insiden : Alergi Obat ( inj Ceftriaxone )
3. Kronologis Insiden :
Px Nn. A datang ke UGD tanggal 05 November 2018 pukul 11.00 WIB dengan
keluhan demam, pusing, dan mual
Pukul 11.30 WIB petugas Konsul Dokter dan diberikan Therapy inf RL, Inj ceftriaxone
2x1 gr, Inj Ranitidin 2x1 amp, Paracetamol 500 mg 3x1 tab, vit B6 tab 3x1
Setelah itu petugas melakukan skin test Inj Ceftriaxone dan setelah 15 menit
dilakukan cek oleh petugas ternyata tidak ada tanda-tanda alergi
Lalu dimasukanlah inj Ceftriaxone dan setelah 30 menit muncul gatal seluruh tubuh
disertai kemerahan
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
Kejadian Potensial Cedera/KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan :Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, laporke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian Ruang Rawat Inap ( Caladium C )
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /
spesialisasi)
Lokasi kejadian pada seluruh tubuh
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja Puskemas Kaliwates
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya:
Konsul Dokter dan diberikan therapy inj Dexamethasone 1 amp
 13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : Dokter dan Perawat jaga
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya : ……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini:
Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : Yonanda Penerima Laporan : Elok

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : 05-11-2018 Tgl Lapor : 05-11-2018

Grading Risiko Kejadian * Jarang Rendah

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIWATES KOORDINATOR UKP

KABUPATEN JEMBER UPT PUSKESMAS KALIWATES

dr. Sri Isna Amelia dr. Nugroho Adi W

Penata Muda Tk I Penata Muda Tk I
NIP. 19830930 201412 2 001 NIP. 19790616 201412 1 001