POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan sejak tahun 2007 ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World
Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine Live-Saving Patient Safety Solutions”.
Di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007
di berbagai kota di Indonesia.
Program Keselamatan Pasien merupakan “never ending proses”, karena itu
diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program Keselamatan Pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu
Rumah Sakit adalah dengan belajar dari insiden Keselamatan Pasien yang terjadi.
Salah satu program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah melakukan
pendatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan
pasien(Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak cidera, Kejadian Tidak Diharapkan,
Kondisi Potensial Cidera dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah
disediakan oleh Rumah Sakit. Dari Insiden yang terjadi Rumah Sakit membuat
analisa kemudian menentukan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya,diikuti dengan
monitoring dan evaluasi.
Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden,
maka disusunlah suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien(IKP) yang mengacu pada standar pencatatan dan pelaporan
InsidenKeselamatan Pasien(IKP) yang diterbitkan oleh KKPRS-PERSI dan harus
dipatuhi oleh seluruh staf Rumah Sakit.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien dan meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a) Rumah Sakit (Internal)
1
 2

1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden

keselamatan pasien di Rumah Sakit
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3) Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
4) Staf Rumah Sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien
5) Staf Rumah Sakit memahami cara pengelolaan dan melaporkan
suatu Insiden Keselamatan Pasien
b) KKP-RS (Eksternal)
1) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD dan KNC)
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
Rumah Sakit di Indonesia

C. Definisi/Pengertian
1. Keselamatan/Safety
Keselamatan adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/bahaya
Adalah suatu “Keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient safety event, Agent atau
Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Harm/cidera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm/Cedera adalah :
“Penyakit, Cedera Fisik/Psikologis/Sosial, Penderitaan, Cacad dan Kematian”
a. Penyakit / Desease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cidera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini
4. Keselamatan Pasien/Patient Safety
 3

Bebas, bagi pasien dari harm/cedera (penyakit cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacad, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cidera
yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit/Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk : asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Insident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengkibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
7. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)/Adverse event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengkibatkan cidera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah

8. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near miss

Kejadian nyaris cidera adalah suatu kejadian yang telah terjadi tetapi belum
sampai terpapar kepada pasien.
Kejadian ini akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotumnya (mitigasi).
9. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Suatu kejadian yang sudah terpapar kepada pasien tetapi pasien tidak
mengalami cidera.
 4

10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi insiden belum terjadi.
11. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
12. Pelaporan Insiden Rumah Sakit (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Rumah Sakit
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Ekternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada pasien,
telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan atau pengaruh yang berperan
dalam meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang
tidak sesuai kebutuhan)
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisai (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisai (internal) misalnya tidak adanya
prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-work
atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
15. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
16. Manajemen Risiko (Risk Manajement) adalah pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktifitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
17. HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis) adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan
sebelum terjadi, HFMEA berfokus pada pencegahan dampak, meningkatkan
 5

keamanan, meningkatkan outcome positif dan meningkatkan keselamatan

pasien dengan tujuan untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses.