FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Mahasiswa
Nama : Erning Sulastri Ningsih, S.Kep
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2018
Ruangan/RS : PNC Cempaka RS. Tadjuddin Chalid
B. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 30 tahun
Nama Suami : Tn. B
C. Pengkajian Data Fokus
1) Data Subjektif
- Klien mengatakan baru selesai melahirkan normal dari kelahiran pertama, anak
pertama dengan luka jahitan dan masih merasakan nyeri.
2) Data Objektif
- BB 50 kg, TB 150 cm, TD 110/80 mmHg, N 84 x/mnt, S 36,5° cel, P 22 x/mnt
- Tampak pasien lemas, dengan wajah meringis
3) Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut b/d agens cedera fisik
- Defisiensi pengetahuan b/d kurang informasi
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2018

No RM : 051578 Tanggal MRS : 12 Desember 2018
Analisa Data Diagnosa
Ds : Nyeri akut b/d agens cedera fisik
- Klien mengatakan nyeri pada area
vagina
- Klien mengatakan setelah melahirkan
terdapat luka sobekan pada jalan lahir
- Klien mengatakan bahwa terdapat
jahitan sebanyak 3 (tiga)
Do :
- Tampak wajah pasien meringis
- Tampak pasien memegang perutnya
- P : Post partum
- Q : Teriris-iris
- R : Vagina
- S : 3/10 numerik
- T : Saat kaki digerakkan 5-10 menit
Ds : Defisiensi pengetahuan b/d kurang
- Klien mengatakan sebelumnya tidak informasi
pernah USG
- Klien mengatakan belum paham cara
merawat bayi
- Klien meminta bantuan bidan dan
perawat mengenai kebutuhan bayi
Do :
- Usia klien 30 tahun
- Tampak klien bingung
- Tampak klien bertanya-tanya
- Klien melahirkan anak pertama tanpa
didampingi orang tua
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx
Nyeri akut b/d agens cedera fisik Kontrol nyeri
Defisiensi pengetahuan b/d
kurang informasi
NOC
Kriteria hasil :
- Menggunakan tindakan pencegahan (3-5)
- Mengenali kapan nyeri terjadi (4-5)
- Melaporkan nyeri yang terkontrol (4-5)
Pengetahuan pemberian makan dengan menggunakan botol
Kriteria hasil :
- Isyarat lapar bayi (1-5)
- Persiapan susu formula (3-5)
- Metode pembersihan botol (4-5)
NIC
Manajemen nyeri :
- Melakukan pengkajian nyeri
- Mengatur posisi pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Pengajaran nutrisi bayi 0-3 bulan :
- Berikan orang tua materi tertulis sesuai kebutuhan yang
diidentifikasi
- Instruksikan kepada orang tua agar jangan memberikan
makanan padat ke bayi pada tahun pertama
- Instruksikan kepada orang tua untuk mengijinkan bayi
mengedot
- Instruksikan kepada orang tua untuk membuang sisa
susu setelah memberi makan
 Dx Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b/d agens cedera fisik Manajemen nyeri : S : Klien mengatakan nyeri pada area vagina
- Melakukan pengkajian nyeri (pkl 20.00) O : Tampak wajah pasien meringis
H/ P : Post partum A : Masalah belum teratasi
Q : Teriris-iris P : lanjutkan intervensi
R : Vagina (jalan lahir bayi) - Melakukan pengkajian nyeri
S : 2/10 numerik - Mengatur posisi pasien
T : Hilang timbul 5-10 menit - Mengajarkan teknik relaksasi
- Mengatur posisi pasien (pkl 20.00) - Kolaborasi pemberian analgetik
H/ posisi nyaman semifouler
- Mengajarkan teknik relaksasi (pkl 20.00)
H/mengajarkan teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik (pkl 21.00)
H/ obat anti nyeri
Defisiensi pengetahuan b/d Pengajaran nutrisi bayi 0-3 bulan S : Klien mengatakan belum paham cara merawat bayi
kurang informasi - Memberikan orang tua materi tertulis sesuai O : Tampak klien bertanya-tanya
kebutuhan yang diintifikasi (pkl 20.00) A : Masalah belum teratasi
H/ Keperluan pakaian bayi, ASI eksklusif, cara P : lanjutkan intervensi
memandikan bayi - Menginstruksikan kepada orang tua untuk
- Menginstruksikan orang tua agar tidak memberikan mengijinkan bayi mengedot
makanan padat kepada bayi pada tahun pertama (pkl
20.00)
H/klien mengerti instruksi perawat
- Menginstruksikan kepada orang tua untuk
mengijinkan bayi mengedot (pkl 20.00)
H/ klien mengerti instruksi perawat dan bertanya ingin
memberi ASI ekslusif
 - Menginstruksikan kepada orang tua untuk membuang
sisa susu setelah memberi makan (pkl 20.00)
H/ klien mengerti instruksi perawat

Dx Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b/d agens cedera fisik Manajemen nyeri : S : Klien mengatakan nyeri pada area vagina
- Melakukan pengkajian nyeri (pkl 13.00) O : Tampak wajah pasien meringis
H/ P : Post partum A : Masalah sudah teratasi
Q : Teriris-iris P : Hentikan intervensi
R : Vagina (jalan lahir bayi)
S : 1/10 numerik
T : Hilang timbul 2-4 menit
- Mengatur posisi pasien (pkl 13.00)
H/ posisi nyaman semifouler
- Mengajarkan teknik relaksasi (pkl 13.00)
H/mengajarkan teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik (pkl 13.30)
H/ obat anti nyeri
Defisiensi pengetahuan b/d Pengajaran nutrisi bayi 0-3 bulan S : Klien mengatakan sudah paham cara merawat bayi
kurang informasi - Menginstruksikan kepada orang tua untuk O : Tampak klien mulai paham
mengijinkan bayi mengedot (pkl 20.00) A : Masalah sudah teratasi
H/ klien mampu mengikuti instruksi perawat memberi P : Hentikan intervensi
ASI dan menggunakan dot