Laporan Kasus

“OSTEOARTHRITIS”
PUSKESMAS BANJAR 1

OLEH :
Farabillah Afifah
2014730027

PEMBIMBING
dr. Rida Nengsih

KEPANITERAAN KLINIK
STASE IKAKOM 1
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 2

STATUS PASIEN
A. Anamnesis
a. Identitas
Nama : AJ
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cibeureum 01/01 balokang
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Jenis Anamnesis : Autoanamnesa
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2018
Jam Pemeriksaan : 09.30 WIB

b. Keluhan Utama
Nyeri lutut kanan.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Banjar 1 pada tanggal 28 Maret 2018 pukul 09.30
WIB dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, hilang
timbul, dan tidak menjalar hanya di lutut bagian kanan. Nyeri semakin memberat saat
pasien melipat lututnya dan menggerakkan kaki kanannya (beraktivitas) tetapi sedikit
berkurang dengan istirahat. Awalnya, pasien mengaku mendapatkan keluhan nyeri
pada kaki kanannya ketika menggendong anaknya.

d. Keluhan Tambahan
Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa menggunakan alat
bantu dan tanpa bantuan orang lain, namun pasien merasa kesulitan bila harus
berjalan jauh. Selain keluhan nyeri, pasien juga merasakan kaku pada kaki kanannya.
Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur. Riwayat makan,
minum, buang air besar, dan buang air kecil semuanya masih dalam batas normal.
Pasien mengeluhkan pegal pada bahu kanannya. Selain itu pasien mengeluh nyeri saat
menelan dan terdapat sariawan pada rongga mulut bagian kiri. Pasien tidak ada
demam.
 3

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah lama merasakan nyeri pada lutut bagian kanannya, namun
perlahan dirasa semakin memberat akhir-akhir ini. Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang tidak terkontrol. Riwayat DM disangkal.

f. Riwayat Pengobatan
Pasien belum menjalani pengobatan apapun.

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak didapatkan gejala seperti ini (-)

h. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman, obat-obatan, dingin dsb.

i. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga, pekerjaan sehari-hari berupa menyapu,
memasak (berdiri lama) dan mencuci. Pasien biasanya memakan makanan yang tinggi
karbohidrat.

j. Riwayat Lingkungan
Orang di sekitar pasien mengalami gejala yang sama (-)

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Sakit ringan

Kesadaran Composmentis

TANDA-TANDA VITAL

Suhu 36,3˚C

Tekanan Darah 183/99 mmHg

Pernafasan 20 x/menit
 4

Nadi 80 x/menit

Berat Badan 73 Kg

Tinggi Badan 152 cm

Indeks Massa Tubuh 31,59 Kg (Obesitas II)

Berat Badan Ideal 46,8 Kg

STATUS GENERALISATA

Kepala Normocephal

Mata Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-
Pupil isokor
Reflek Pupil +/+

Hidung Sekret/darah -/-

Mulut Bibir sianosis (-)

Faring & tonsil hiperemis (-)
Tonsil T1/T1
Stomatitis rongga mulut sinistra (+)

Telinga Sekret/darah -/-

Leher Pembesaran KGB (-)

Dada: Inspeksi :
 Paru Dinding dada simetris +/+
Retraksi dinding dada -/-
Palpasi :
Vocal fremitus simetris
Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Sonor di kedua lapang paru
Batas paru hepar setinggi ICS 5
 5

Auskultasi :
Vesikuler, kanan = kiri
Wheezing -/-
Ronkhi -/-

Inspeksi :
- Jantung Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
Ictus cordis teraba
Perkusi :
Batas jantung kiri pada mid klavikula
sinistra.
Batas jantung kanan pada linea
parasternalis dextra.
Auskultasi :
Bunyi jantung I & II normal tidak ada
suara tambahan.

 Abdomen Inspeksi :
Distensi abdomen (-)
Asites (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Perkusi :
Timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi :
Nyeri epigastrium (-)
Nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-)

Ektremitas (superior) Akral hangat

Edema tangan -/-

Kulit Tidak ada kelainan

 6

Status Lokalisata
D S
Inspeksi Deformitas (-) Deformitas (-)
Kemerahan (-) Kemerahan (-)
Edema (-) Edema (-)
Palpasi Teraba hangat (-) Teraba hangat (-)
Krepitasi (-) Krepitasi (-)
Movement Nyeri gerak/ditekuk (+) Nyeri gerak (-)

C. Resume
AJ perempuan berusia 53 tahun datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 1
bulan yang lalu. Pasien sudah lama merasakan nyeri pada lutut bagian kanannya, namun
perlahan dirasa semakin memberat akhir-akhir ini. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk,
hilang timbul, dan tidak menjalar hanya di lutut bagian kanan. Nyeri semakin memberat
saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kaki kanannya (beraktivitas) tetapi sedikit
berkurang dengan istirahat. Awalnya, pasien mengaku mendapatkan keluhan nyeri pada
kaki kananya ketika menggendong anaknya. Terdapat kaku pada pagi hari. Pemeriksaan
fisik ditemukan tanda vital TD = 183/99 mmHg, nadi = 80x/ menit, pernafasan = 20x/
menit dan suhu = 36,3oC. Pada inspeksi ditemukan sedikit kesulitan saat berjalan. Pada
palpasi ditemukan nyeri lokal (lutut kanan) dan pada movement ditemukan nyeri pada
lutut kanan jika digerakkan/ditekuk.

D. Perencanaan Pemeriksaan Penunjang

1. LABORATORIUM
 LED
 Faktor Reumatoid (RF)
 7

 Leukosit
2. RADIOLOGI
 Penyempitan celah sendi
 Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral
 Osteofit
 Perubahan struktur anatomi sendi

E. Kriteria Diagnosis

F. Diagnosis
Osteoarthritis Genu Dextra

G. Diagnosis Banding
 Arthritis Rheumatoid
 Artritis Gout

H. Penatalaksanaan
 Nonfarmakologi

 Edukasi untuk penurunan berat badan untuk mengurangi beban pada sendi lutut

dengan diet yang seimbang dan olah raga

 Edukasi pemilihan olahrada yang tidak memberikan beban pada sendi lutut

seperti berenang atau bersepeda

 8

 Mengurangi aktivitas fisik yang berat dan berdampak besar pada lutut seperti

naik turun tangga, mengangkat beban yang berat, berjalan lama, serta berdiri

dalam waktu yang lama. Harus diselingi dengan istirahat.

 Menghindari trauma pada lutut dan sendi lainnya

 Menggunakan pelindung lutut saat melakukan aktivitas untuk mencegah cedera

pada sendi jika terjatuh.

 Farmakologi

 Ibuprofen 3 x 500 mg no. X

 Vitamin B Complex 3 x 1 no. X

 Kalk 2 x 1 no. VI

 Amlodipine 1 x 5 mg no. X

I. Prognosis

 ad Vitam : Bonam

 ad Functionam : Bonam

 ad Sanationam : Bonam