Anda di halaman 1dari 4

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KLINIK WIRASAKTI KESDAM III/SILIWANGI

IDENTITAS PASIEN TINDAKAN/ DOKTER/


NO NO. RM ANAMNESIS DIAGNOSIS
NAMA TTL JK PANGKAT NRP/NIP KESATUAN AYAH IBU ALAMAT PENGOBATAN TTD
PETUGAS JAM&
PERAWAT
RM TGL KUNJUNGAN

Anda mungkin juga menyukai