PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KLINIK WIRASAKTI KESDAM III/SILIWANGI

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Berbagai upaya senantiasa dilakukan demi peningkatan mutu pelayanan Klinik Wirasakti
Kesdam III/Siliwangi, tidak hanya di bidang pelayanan medis, bidang penunjang seperti
rekam medis juga merupakan bagian yang penting demi terselenggaranya pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi masyarakat.

B. Pengertian

Rekam medis merupakan sumber data utama dalam penyelenggaraan sistem informasi
manajemen di Klinik yang menyimpan dan mengelola data yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang sudah diberikan kepada pasien.

Catatan rekam medik diartikan sebagai ‘Keterangan tertulis dan terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatan.
Isi rekam medis harus berisi dokumen resmi yang mencatat seluruh proses
pelayanan medis di Rumah sakit, namun ini juga dapat dijadikan acuan dalam
pengelolaan rekam medik , dan sangat berguna untuk aspek administrasi, medis,
hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta
pemanfaatan sumber daya.
Rekam medik mengacu pada PERMENKES No 269 Tahun 2008 tentang rekam
medis yang menjalankan praktik kedokteran untuk membuat RM. Berkas Rekam
medis menjadi milik sarana pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan
sebagai berikut:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunujuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
 Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran
dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang
optimal.
c. Alat bukti dalam penegakan hukum
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik
d. Keperluan pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologi penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi
Pemanfaatan isi rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila untuk kepentingan Negara
e. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
f. Data statistik kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan,khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit
tertentu
C. Tujuan
1. Tujuan Umum

Tujuan pedoman rekam medis dibuat untuk memberi petunjuk kepada petugas rekam
medis dan organisasi dalam menerapkan pelayanan rekam medis di Klinik Wirasakti
Kesdam III/Siliwangi, hal ini merupakan acuan dalam pelayanan rekam medis

2. Tujuan Khusus

a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan

kesehatan.
 b. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis.

c. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan.

D. Sasaran
Pelayanan rekam medis meliputi :
1. Pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Pelayanan rekam medis dimulai dari proses pendaftaran pasien, penginputan data
pasien, pembuatan rekam medis pasien, penyimpanan, pengambilan kembali
sampai pengembalian ke tempat semula, perawatan dan pemeliharaan rekam
medis, serta pemusnahan rekam medis.

E. Batasan Operasional
1. Rekam medis adalah dokumen yang memuat data pasien selama mereka
mendapatkan pelayanan medis di Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi
2. Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi dalam pelayanan kepada pasien
menggunakan istilah rekam medis dan kartu status untuk menyatakan rekam
medis yang berisi rekam medis pasien
3. Berkas rekam medis inaktif adalah kartu status rekam medis dari pasien yang
sudah tidak aktif, yaitu pasien tidak datang berobat lagi dalam kurun waktu 5
tahun terakhir sejak pasien datang terakhir untuk berobat ke Klinik Wirasakti
Kesdam III/Siliwangi
F. Kebijakan
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/Menkes/per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Akreditasi
Klinik
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis, Kepala Klinik Wirasakti Kesdam
III/Siliwangi bertanggung jawab dalam semua kegiatan yang diselenggarakan dalam
pelaksanaan rekam medis Klinik. Tenaga kesehatan yang berkewajiban pelakukan
pendokumentasian data pasien ke dalam rekam medis adalah para tenaga medis
termasuk dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang turut memberikan
pelayanan kesehatan baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien, sedangkan
tenaga teknis penyelenggara rekam medis adalah seorang tenaga keteknisian medis
yang sesuai dengan kompetensinya.

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tentang petugas rekam medis diatur oleh Kepala Klinik yang sudah
diatur sesuai dengan tupoksi kerja masing-masing unit.

C. Jadwal Kegiatan
Pelayanan rekam medis dilaksanakan setiap hari Senin s/d Jumat, selama pelayanan di
Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi yaitu rawat jalan
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Sebagai salah satu penunjang medis yang penting dalam pelayanan kesehatan
masyarakat, rekam medis harus didukung oleh sarana dan prasarana yang baik dan
memadai. Kebutuhan sarana-prasarana tersebut disesuaikan dengan ketersediaan
ruangan dan kebijakan masing-masing Klinik, sehingga dalam penyelenggaraannya,
petugas dapat memberikan pelayanan rekam medis yang efisien dan baik.

Berikut beberapa peralatan penunjang rekam medis :

1. Unit komputer (CPU, monitor, keyboard, mouse) dan printer

2. Buku Bank Nomor
3. Jaringan WiFi
4. Meja kerja
5. Kursi kerja
6. Buku ICD.X
7. ATK
8. Lemari rekam medis
9. Dan sarana-prasarana lainnya
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Ketentuan Umum Penyelenggaraan

Rekam medis yang dibuat oleh tenaga kesehatan di Klinik Wirasakti Kesdam
III/Siliwangi dalam bentuk tertulis
Tata Laksana penyelenggaraan rekam medis diatur dalam PERMENKES RI
Nomor 269/MENKES/III/PER/2008 Tentang Rekam Medis, Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi Dan Transaksi
Elektronik dan Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006,
dimana didalamnya mengatur :
1. Isi Rekam Medis
Dalam rekam medis di pelayanan kesehatan khususnya rawat jalan, sekurang
kurangnya memuat data:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik, dan penunjang medis ( jika ada)
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Rujukan internal dan eksternal
i. Pelayanan lain bila diberikan kepada psien
j. Odontogram untuk pasien gigi
k. Paraf / tanda tangan dokter / dokter gigi / petugas kesehatan lain (perawat
/bidan)

2. Tatacara pelaksanaan Rekam Medis:

a. Setiap dokter / dokter gigi / tenaga kesehatan tertentu yang melakukan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis
b. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan
 c. Pembuatan rekam medis adalah hasil pemeriksaan, anamnesis, pengobatan,
tindakan, atau pelayanan lain yang telah diberikan
d. Setiap selesai melakukan pencatatan ke dalam rekam medis, dokter, dokter gigi
dan tenaga kesehatan tertentu, wajib membubuhi paraf / tanda tangan dan
nama yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung.
e. Setiap ada kesalahan dalam melakukan pencatatan rekam medis, dapat
dilakukan pembetulan dengan cara mencoret yang salah, kemudian membubuhi
tanda tangan / nama dokter, dan yang dicoret tidak boleh di tutup sehingga
masih terbaca
f. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan / dokumen yang dibuat dalam rekam medis

3. Tata laksana pelayanan rekam medis terdiri dari :

a. Petugas kesehatan hanya dapat melayani pasien yang sudah didaftarkan ke

polinya
b. Rekam medis pasien bisa dilihat oleh petugas lainnya sesuai kewenangannya
c. Petugas kesehatan yang membutuhkan rekam medis untuk pelayanan, atau
evaluasi pelayanan harus meminta persetujuan penanggung jawab unit tersebut

4. Pengendalian rekam medis

Rekam medik hanya bisa diakses oleh tenaga medis sesuai kewenangannya. Revisi
rekam medik hanya bisa dilakukan oleh yang membuat rekam medis tersebut
selama 1x24 jam.

5. Penyimpanan rekam medis

a. Penyimpanan rekam medis diatur dalam Permenkes No 269/MENKES/PER/III
/2008 pada pasal 9, dimana pada pelayanan non rumah sakit, rekam medis wajib
disimpan minimal 5 tahun dihitung dari tanggal terakhir datang berobat.

b. Apabila sudah melampaui batas waktu yang ditentukan, rekam medis dapat
dimusnahkan dengan menggunakan Berita Acara.

c. Penyimpanan rekam medis yaitu :

 1. Semua dokumen rekam medis di Klinik berupa lembar rekam medis yang di
simpen di lemari rekam medis.

6. Kepemilikan, Pemanfaat dan Tanggung Jawab

a. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan yaitu Klinik
Wirasakti Kesdam III/Siliwangi

b. Isi rekam medis adalah milik pasien, maka isi rekam medis harus dijaga
kerahasiaannya, jika mau memanfaatkan isi data rekam medis pasien harus atas
/ seizin pasien atau ahli warisnya

7. Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang
dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran

(isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan
sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam
medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
menyimpan rekam medis.

Klinik melalui tenaga medis dan tenaga teknis harus dapat menjamin
kerahasiaan data pasien yang termuat di dalam rekam medis. Hal-hal yang menjadi
pengecualian terhadap kerahasiaan tersebut diantaranya :
 demi kepentingan kesehatan pasien
 atas permintaan petugas pengadilan atau aparat penegak hukum
 dengan persetujuan pasien sendiri
 permintaan institusi tertentu berasarkan perundangan yang berlaku
 untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang tidak
memberikan informasi identitas pasien
  Permintaan informasi tersebut harus diberikan secara tertulis kepada Kepala
Klinik

8. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan

pasien di Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi perlu adanya penulisan isi
rekam medis yang benar dan sesuai standar, dan berkas rekam medis dapat di
akses pada saat dibutuhkan oleh semua praktisi tenaga kesehatan pasien

b. Petugas kesehatan hanya dapat melayani pasien yang sudah

didaftarkan ke polinya
c. Rekam medis pasien bisa dilihat oleh petugas lainnya sesuai
kewenangannya
d. Rekam medis tertulis/non elektronik yang terdapat di unit masing-masing
dibawah kendali penanggung jawab unit tersebut
e. Petugas kesehatan yang membutuhkan rekam medis untuk pelayanan, atau
evaluasi pelayanan harus meminta persetujuan penanggung jawab unit
tersebut
f. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien maka diperlukan identifikasi
praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan pasien.

Untuk itu ditetapkan tenaga kesehatan yang dapat mengakses terhadap rekam
medis sbb :

TENAGA KESEHATAN YANG DAPAT MENGAKSES REKAM MEDIS

TENAGA KESEHATAN DI KLINIK WIRASAKTI KESDAM III/SILIWANGI

1 Medis 1. Dokter
2. Dokter gigi

2 Keperawatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Perawat gigi
3 Farmasi 1. Apoteker
 2. Asisten Apoteker

7 Laboratorium 1. Analis

8 Loket 1. Petugas Rekam medis

2. Petugas Pendaftaran

9. Pembakuan singkatan dalam pelayanan dan upaya kesehatan di Klinik

Wirasakti Kesdam III/Siliwangi.
I. OBAT/KAMAR OBAT
1. AC Ante Cunam
2. BTL Botol
3. C Cohlear
4. CP Cohlear Purpum
5. CTH Cohlear Theae
6. DC Durante Cunam
7. DD De Die
8. DTD Da Tales Dose
9. GTT Guttae
10. INJ Injeksi
11. MF MisceFac
12. MG Miligram
13. ML Mililiter
14. PC Post Cunam
15. PIM Periculum In Mora
16. PULV Pulveres
17. R/ Reciepe
18. S Signa
19. SUSP Suspensi
20. SYR Syrup
21. SUE Signa Usus Externus
 22. TM Tetes Mata
23. TT TetesTelinga
24. TTS Tetes
II PENULISAN DALAM REKAM MEDIS
1. A Assesment
2. AB Antibiotik
3. ASKES Asuransi Kesehatan
4. BB Berat Badan
5. NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Militus
6. BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
7. OA Osteoarthritis
8. DM Diabetes Melllitus
9. E Edukasi
10. Faskes Fasilitas kesehatan
11. HT Hipertensi
12. HR Heart Rate
13. ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut
14. KU Keadaan Umum
15. LAB Laboratorium
16. RA Rheumatik Artritis
17. N Nadi
18. O Objektif
19. OS Orang Sakit
20. P Rencana Pelaksanaan
21. ISK Infeksi saluran kemih
22. OF Observasi Febris
23. CHF Congestive Heart Failure
24. PX Pasien
25. RPD Riwayat Penyakit Dahulu
26. RPS Riwayat Penyakit Sekarang
 27. RS Rumah sakit
28. RR Respiratory Rate
29. S Subjektif
30. T Temperature
31. TAK Tidak Ada Kelainan
32. TB Tinggi Badan
33. TD Tensi Darah
34. HHD Hipertensi Heart Disease
III GIGI
1. Abs Abses
2. GMK Gingivitis Marginal Kronik
3. GP Gangren Pulpa
4. GR Gangren Radix
5. HP Hiperemia Pulpa
6. LC Light Cure
7. OD Odontektomi
8. OPB Open Bur
9. PA Periodontits akut
10. Period Priodontitits
11. Perst Persitensi
12. Pulp Pulpitis
13. RA Rahang Atas
14. RB Rahang Bawah
15. RO” Rontgen Photo ( Gigi )
IV RUANG KEBIDANAN
1. ANC Ante Natal Care
2. APD Alat Pelindung Diri
3. ASI Air Susu Ibu
19. BB Berat Badan
4. BBLR Berat Badan Lahir Rendah
5. BO Blighted Ovum
6. BSC Bekas Secio Cesarea
7. CPD Cephalo Pelvic Dispropotion
8. CTG Cardio Toco Graphy
9. DJJ Detak Jantung Janin
10. Dx: Diagnosa
11. GPA Gravida Partus Abortus
12. HPHT Hari pertama Haid Terakhir
13. KET Kehamilan Ektopik Terganggu
14. IUFD Intra Uterine Fetal Death
15. IUGR Intra Uterine Growth Retardation
16. JK Jenis Kelamin
17. KA Kesehatan Anak
18. KE Kehamilan Ektopik
19. KI Kesehatan Ibu
20. KIA Kesehatan Ibu Anak
21. KPD Ketuban Pecah Dini
22. KU Keadaan Umum
23. Nd Nadi
24. PP Post Partum
25. RB Rumah Besalin
26. Rr Respiratory Rate
27. SC Sectio Cesarea
28. Sh Suhu
29. TAK Tidak Ada Kelainan
30. TBJ Taksiran Berat Janin
31. Td Tekanan Darah
32. TM Trimester
33. TP Taksiran Partus
 34. TTV Tanda-Tanda Vital
35. Tx: Terapi
36. UK Usia Kehamilan

V TINDAKAN
1. AED Automatic External Defibrilator
2. APD Alat Pelindung Diri
3. D5% Dextrose 5 %
4. D10% Dextrose 10 %
5. D40% Dextrose 40 %
6. EKG Elektro Kardio Gram
7. GCS Glasgow Coma scale
8. GV GantiVerban
9. IC Intra Cutan
10. IM Intra Muscular
11. INJ Injeksi
12. IV Intra Vena
13. IVFD Intra Vena Fluid Drainage
14. LPM Liter Per Menit
15. NACL Natrium Klorida
16. O2 Oksigen
17. RJP Resusitasi Jantung Paru
18. RL Ringer Laktat
19. SC Sub Cutan
20. TPM Tetes Per Menit
VI. LABORATORIUM
1. EO Eosinofil
2. BJ Berat Jenis
3. CHOL Kolesterol
4. GDPP Gula Darah Post Pandrial
5. GDS Gula Darah Sewaktu
 6. HGB Hemoglobin
7. HCT Hematokrit
8. KOL TOT Kolesterol Total
9. LYMPH Limfosit
10. MCV Mean Corpuscular Volume
11. MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
12. MONO Monosit
13. MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentrate
14. NEUT Neutrofil
15. PLT Platelet
16. RBC Red Blood Cell
17. RDW Red Blood Cell Distribution Width

VIII SINGKATAN UNIT/POLI

1. ANC Ante Natal Care
2. IMS Infeksi Menular Seksual
3. LAB Laboratorium
4. TB Tuberculosis

IX KEUANGAN
1. SPJ Surat Pertanggung Jawaban
2. RKA Rencana Kegiatan Anggaran
3. PNBP Penerimaan Negara Bukan Pajak
X KEPEGAWAIAN
4. Sprint Surat Perintah
5. SK Surat Keputusan
1. B Surat Biasa
2. R Surat bersifat rahasia
3. ST Surat Telegram
4. TUBEL Tugas Belajar
B. Pendaftaran Pasien
1. Pasien rawat jalan
a. Pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik untuk
berobat. Petugas pendaftaran melakukan wawancara mengenai identitas pasien,
petugas pendaftaran mencatat identitas pasien pada Kartu Identitas Berobat
(KIB), dan berkas rekam medis, petugas memberikan KIB yang harus di bawa
pasien setiap akan berobat ke Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi
b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Klinik
untuk berobat. Petugas akan menanyakan kartu berobat yang dimiliki pasien dan
nomor antrian pasien yang sudah di ambil sama pasien, pasien dipersilahkan
menunggu untuk diregistrasi. Petugas akan memanggil pasien untuk menunggu
di ruang tunggu pasien.

C. Sistem Identifikasi dan Nomor Rekam Medis

1. Sistem penamaan
Sistem penamaan dilakukan untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien yang datang berobat ke Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi.

Tata cara penulisan nama pasien di Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi

meliputi antara lain :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih;
2. Penulisan nama sesuai KTP/KTA/BPJS yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar;
5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tercantum dalam penulisan nama pasien
6. Apabila ada kewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.
 Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama
yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang
berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.
2. Sistem penomoran
Setiap pasien baru yang datang, diberikan satu nomor rekam medis dan
dapat dipakai selamanya. Sehingga penting bagi petugas untuk memastikan
apakah pasien tersebut pernah berobat sebelumnya atau belum.

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering

System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun
pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien
yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien
datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada
kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien tersebut
hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan
demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan
ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat
diperlukan.

Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah

berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara
SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua loket
yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien lama
dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB
dan pasien lama yang tidak membawa KIB.
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan

hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan termasuk klinik.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu,
Primum, non nocere (Fist, do no harm). Dengan makin berkembangnya ilmu
dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit maupun klinik
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Standar Keselamatan Pasien Rumah sakit maupun klinik, ada 7 Langkah
Menuju Keselamatan Pasien yang diharapkan dapat memotivasi klinik dalam
melaksanakan kegiatannya.
1. Ketepatan identifikasi pasien. Dalam melakukan identifikasi pasien ada dua
kriteria yang harus dipenuhi :
a. Nama Pasien
b. Tanggal Lahir Pasien
Kedua hal ini merupakan hal utama dalam melakukan identifikasi pasien
sebelum melakukan pelayanan.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Untuk meningkatkan komunikasi effektif dilakukan hal hal sebagai berikut :

a. Dalam penulisan Rekam Medis disusun kesepakatan penyingkatan di

lingkungan Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi
b. Terkait penulisan resep obat di status dan di kertas resep di Klinik, apabila
ada penulisan dari petugas medis tidak jelas, petugas farmasi yang
didelegasikan kepada paramedis melakukan konfirmasi melalui lisan untuk
menghindari terjadinya KTD
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien, tepat operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Klinik Wirasakti Kesdam III/Siliwangi melakukan identifikasi faktor risiko yang

ada di Klinik Wiirasakti Kesdam III/Siliwangi baik itu dalam pelayanan dan fasilitas
yang ada di klinik, dan merencanakan perbaikan terhadap adanya
ketidaksesuaian terhadap hasil identifikasi.
Kepala Klinik menjamin keselamatan kerja karyawan Klinik Wirasakti
Kesdam III/Siiwangi dalam melakukan pelayanan rekam medik di Klinik dengan
menyediakan sarana dan prasarana yang menunjang kelancaran palayanan
rekam medis, agar meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja dalam
melaksanakan tugas khususnya di ruang rekam medis.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Indikator Keberhasilan Pelayanan

Kinerja petugas kesehatan dan petugas rekam medis dalam melakukan pelayanan
rekam medis dapat diukur tingkat keberhasilannya dengan indikator-indikator seperti :
1. Kelengkapan penulisan rekam medis
2. Ketepatan data dan waktu pengisian rekam medis
3. Mengidentifikasi kelemahan pelayanan yang menyebabkan kesalahan sering terjadi

B. Pengendalian Mutu Internal

Pengendalian mutu internal berbagai hal yang dilakukan agar mutu pelayanan rekam
medis tetap baik. Kegiatan internal yang dapat dilakukan diantaranya adalah :
1. Melakukan pengisian rekam medis secara lengkap, jelas, dan tepat waktu
2. Melaksanakan prosedur identifikasi dan pencatatan rekam medis dengan baik
3. Melaksanakan prosedur pengendalian dan penyimpanan rekam medis dengan baik
4. Memastikan kerahasiaan rekam medis

C. Pengendalian Mutu Eksternal

Pengendalian mutu oleh pihak eksternal diperlukan secara periodik untuk
memantau dan menilai kinerja pelayanan rekam medis.
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan dapat membantu petugas

kesehatan melaksanakan pelayanan rekam medis yang baik di Klinik Wirasakti Kesdam
III/Siliwangi.
Keberhasilan kegiatan rekam medis tidak hanya semata-mata menjadi tanggung
jawab dari unit rekam medis saja, melainkan kerjasama seluruh petugas kesehatan
yang berkomitmen dan bekerja profesional.

KEPALA PPK1 KLINIK WIRASAKTI KESDAM III/SILIWANGI,

dr. Linda Tri Wulandari

Lettu Ckm (K) NRP 11140029161089