FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

(Diadopsi dari format pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
BAKORDIK RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang)

Tanggal dirawat :
Tanggal pengkajian :
Ruangan rawat :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No Rm :

B. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

1. Data primer :
2. Data sekunder :

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
□ Ya
□ Tidak
Jika ya jelaskan ..................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
□ Berhasil
□ Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
Jelaskan .............................................................................................................
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Pernah mengalami penyakit fisik
□ Ya
□ Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
□ Narkotika
□ Penyalahgunaan psikotropika
□ Zat adiktif ; kafein, nikotin, alkohol
□ Dll
c. Riwayat trauma
No Jenis trauma Usia pelaku Korban saksi
1 Aniaya fisik
2 Aniaya sexual
3 Penolakan
4 Kekerasan dalam keluarga
5 Usaha bunuh diri
Jelaskan .......................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan :
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Berduka antisipasi
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindroma trauma perkosaan
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
□ Lain-lain, jelskan ....................................................................................
 4. Pengalaman msa lalu yang tidak menyenangkan
............................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Berduka antisipasi
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindroma trauma perkosaan
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pernah/mengalami gangguan jiwa?
□ Ada
□ Tidak
Kalau ada:
Hubungan keluarga : ...............................................................................
Gejala : ...............................................................................
Riwayat pengobatan : ...............................................................................
□ Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : ...............................................................................................................
1. Keadaan umum ..................................................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ..........................................................................................
Nadi : ..........................................................................................
Suhu : ..........................................................................................
Pernafasan : ..........................................................................................
3. Ukur
BB : ................................... TB : ...............................
4. Keluhan fisik
□ Nyeri (PQRST) : ..........................................................................................
□ Keluhan lain : ..........................................................................................
□ Tidak ada keluhan : ...............................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Hipertermi (resiko0
□ Deficit volume cairan
□ Kelebihan volume cairan
□ Resiko terhadap infeksi
□ Resiko tinggi terhadap transmisi infeksi
□ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
□ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi lebih
□ Kerusakan menelan
□ Gangguan eliminasi alvi
□ Gangguan eliminasi urin
□ Kerusakan integritas kulit
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Gambar ...................................................................................................................
Keterangan gambar
Jelaskan .............................................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Koping individu tidak efektif : ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Koping keluarga : potensial untuk perkembangan
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ..........................................................................................
b. Identitas diri : ..........................................................................................
c. Peran : .........................................................................................
d. Ideal diri : ..........................................................................................
e. Harga diri : ..........................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Pangabaian unilateral
□ Gannguan citra tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
□ Harga diri rendah kronis
□ Harga diri rendah situasional
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
......................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
......................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
......................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Kerusakan interaksi sosial
□ Isolasi sosial
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ...............................................................................
b. Kegiatan ibadah : ...............................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Distress spiritual
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biaasnya
Jelaskan .............................................................................................................
2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Lain-lain, jelaskan ....................................................................................
3. Aktivitas motorik
a. Kelambatan
□ Hipoaktifitas, hipokinesia
□ Katalepsi
□ Sub stupor katatonik
□ Fleksibilitas serea
Jelaskan .......................................................................................................
b. Peningkatan
□ Hiperkinesia, hiperaktifitas
□ Gagap
□ Stereotipi
□ Gaduh gelisah katatonik
□ Mannerisme
□ Katalepsi
□ Tik
□ Ekhopraxia
□ Command automatism
□ Otomatisma
□ Negativism
□ Reaksi konversi
□ Tremor
□ Verbigerasi
□ Berjalan kaku/rigid
□ Kompulsi, sebutkan ...............................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Resiko tinggi cidera
□ Kerusakan mobilitas fisik
□ Perilaku kekerasan
□ Deficit aktifitas deversional/hiburan
□ Intoleransi aktifitas
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Lain-lain, sebutkan ................................................................................
4. Afek dan emosi
a. Afek
□ Adekuat
□ Tumpul
□ Dangkal/datar
□ Inadekuat
□ Labil
□ Ambivalensi
Jelaskan .......................................................................................................
b. Emosi
□ Merasa kesepian
□ Apatis
□ Marah
□ Anhedonia
□ Eforia
□ Depresi/sedih
□ Cemas
Jelaskan .......................................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Resiko tinggi cidera
□ Ansietas
□ Ketakutan
□ Isolasi sosial
□ Ketidak berdayaan
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Resiko tinggi penganiayaan diri
□ Resiko tinggi mutilasi diri
□ Lain-lain, sebutkan ................................................................................
5. Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ Kerusakan interaksi sosial
□ Isolasi sosial
□ Resiko membahayakan diri
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Resiko tinggi penganiayaan diri
□ Resiko tinggi mutilasi diri
□ Lain-lain, sebutkan .......................................................................................
6. Persepsi sensori
a. Halusinasi
□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penciuman
b. Ilusi
□ Ada
□ Tidak
c. Depersonalisasi
□ Ada
□ Tidak
d. Derealisasi
□ Ada
□ Tidak
7. Proses pikir
a. Arus pikir
□ Koheren
□ Inkoheren
□ Sirkumtansial
□ Neologisme
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Irrelevansi
□ Main kata-kata
 □ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/prseverasi
□ Afasia
□ Asosiasi bunyi
Jelaskan .......................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir ...........................................................(jelaskan)
□ Lain-lain, jelaskan ..................................................................................
b. Isi pikir
□ Obsesif
□ Ekstasi
□ Fantasi
□ Alienasi
□ Pikiran bunuh diri
□ Preokupasi
□ Pikiran isolasi social
□ Ide yang terkait
□ Pikiran rendah diri
□ Pesimisme
□ Pikiran curiga
□ Fobia: ...................................................................................(sebutkan)
□ Waham:................................................................................ (sebutkan)
□ Sisip pikir
□ Kontrol pikir
c. Bentuk pikir
□ Realistic
□ Non realistic
□ Irrasional
□ Dereistik
□ Otistik
Jelaskan .......................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir : .........................................................(jelaskan)
□ Lain-lain, jelaskan ..................................................................................
8. Kesadaran
□ Menurun
□ Compos mentis
□ Stupor
□ Apatis/seasi
□ Sub koma
□ Somnolensia
□ Koma
□ Meninggi
□ Hipnosa
□ Disosiasi
□ Gangguan perhatian
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Resiko cidera
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
9. Orientasi
□ Waktu/tempat/orang
Jelaskan .............................................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Resiko tinggi cidera
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
□ Lain-lain,jelaskan .........................................................................................
10. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
□ Gangguan jangka pendek (1 hari-1 bulan)
□ Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
□ Amnesia
□ Paramnesia
□ Konfabulasi
□ Dejavu
□ Jamaivu
□ Fause reconnaissance
□ Hiperamnesia
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu konsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhaan
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
□ Isolasi social
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
12. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
13. Daya tilik diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan proses pikir : ...............................................................(jelaskan)
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
□ Bantuan minimal
□ Bantuan total
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
□ Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
□ Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
2. Buang air besar/buang air kecil
□ Bantuan minimal
□ Bantuan total
Jelaskan .............................................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan eliminasi alvi
□ Gangguan urin
□ Deficit perawatan diri
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
3. Mandi
□ Bantuan minimal
□ Bantuan total
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Deficit perawatan diri : ................................................................(sebutkan)
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
4. Berpakaian/berhias
□ Bantuan minimal
□ Bantuan total
Jelaskan .............................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Deficit perawatan diri : ................................................................(sebutkan)
□ Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
5. Istirahat dan tidur
□ Tidur siang lama : ...............s/d ...............
□ Tidur malam lama : ...............s/d ...............
□ Kegiatan sebelum/sesudah tidur : ....................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Gangguan pola tidur
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................
6. Penggunaan obat
□ Bantuan minimal
□ Bantuan total
Jelaskan ..................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perubahan pemeliharaan kesehatan
□ Ketidak efektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
□ Ketidakpetuhan
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan □ □
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga □ □
Terapis □ □
Teman sejawat □ □
Kelompok sosial □ □
Jelaskan .................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perilaku mencari bantuan kesehatan
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makan □ □
Menjaga kerapian rumah □ □
Mencuci pakaian □ □
Pengaturan keuangan □ □
 9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja □ □
Transportasi □ □
Lain-lain □ □
Jelaskan ..................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perubahan pemeliharaan kesehatan
□ Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
□ Bicara dengan orang lain □ Minum alcohol
□ Mampu menyelesaikan masalah □ Reaksi lambat/berlebihan
□ Teknik relaksasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktifitas kontruktif □ Menghindar
□ Olah raga □ Mencederai diri
□ Lain-lain : .............................. □ Lain-lain :.................................
Jelaskan : ....................................................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Kegiatan penyesuaian
□ Koping individu tidak efektif
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : ....................................................
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : .............................................
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik : ...................................................................
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : .....................................................................
5. Masalah dengan perumahan, spesifik : ..................................................................
6. Masalah ekonomi, spesifik : ....................................................................................
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : ..................................................
8. Masalah lainnya, spesifik : ......................................................................................
Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perubahan pemeliharaan kesehatan
□ Perubahan pola eliminasi urine
□ Gangguan konsep diri
□ Harga diri rendah situasional
□ Harga diri rendah kronis
□ Perilaku mencari bantuan kesehatan
□ Enuresis maturasi
□ Ketidak berdayann
□ Keputusasaan
□ Perubahan kinerja peran
□ Sindroma stress relokasi
□ Lain-lain, jelaskan .............................................................................................

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

□ Penyakit/gangguan jiwa
□ System pendudkung
□ Faktor prsipitasi
□ Mekanisme koping
□ Penyakit fisik
□ Obat-obatan
□ Lain-lain, jelaskan ...................................................................................................
 Masalah/diagnosa keperawatan
□ Perilaku mencari bantuan kesehatan
□ Ketidak efektifan penetalaksanaan regimen terapeutik
□ Kurang pengetahuan tentang ( ..............................................................................)

K. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis
1. Axis 1 : ....................................................................................................................
2. Axis 2 : ....................................................................................................................
3. Axis 3 : ....................................................................................................................
4. Axis 4 : ....................................................................................................................
5. Axis 5 : ....................................................................................................................
Terapi medis ................................................................................................................

L. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :
1
DO :

DS :
2
DO :

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................

N. POHON MASALAH

O. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................

P. PERENCANAAN

Diagnosa Perencanaan tindakan keperawatan

No tujuan Kriteria Tindakan Rasional
evaluasi keperawatan
Q. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi