FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU 

DATA PRIBADI ANGGOTA 
N a m a Lengkap  : ………………………………….………………………………………………………………………………….…………… 
Nama Panggilan  : ………………………………….……….  Email : ………………………………….……………………...…………… 
Alamat      : ………………………………….…………………………………………………………………………………..…………… 
        ………………………………….………………………………………………………………………………………………… 
Telpon      : ………………………………….…………………………………………………….. HP 1 : …………………………… 
Tempat, Tgl Lahir   : ………………………………….…………………………………………………….. HP 2 : …………………………… 
Status      : ………………………………….………………………………………………………………………………….…………… 
Agama      : ………………………………….………………………………………………………………………………….…………… 
Golongan Darah  : ………………………………….………………………………………………………………………………….…………… 
Hobby      : ………………………………….………………………………………………………………………………….…………… 
Ukuran Seragam  : (1).XXXL    (2).XXL      (3).XXL      (4).XL   
        (5).L      (6).M       (7.)S   
DATA KENDARAAN 
No Polisi    : ………………………………  Tipe : ……………………………………………………………………………… 
Atas Nama STNK   : ………………………………. Warna : …………………………………………………………………………… 
No Mesin     : …………………………………………………….  Tahun : ………………………………………………………… 
No Rangka     : ……………………………………………………. ……………………………………………………. 
DATA PEKERJAAN 
Nama Perusahaan  : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
Bidang Usaha    : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
Alamat      : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
Telpon      : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
Dengan ini saya menyatakan bahwa Data yang tersebut  di atas  adalah Benar, dan Saya menyatakan Bergabung 
dengan Ertiga Club Indonesia/ERCI Chapter Tangerang tanpa ada Paksaan dan akan Mematuhi Segala Peraturan 
Baku yang ada dalam SOP Komunitas serta Peraturan yang Disepakati Bersama. 
Tangerang, ……………………………………,………………  Mengetahui, 
 
   
(……………………………………………………………..)  Bidang Keanggotaan. 
 

 
 
  
 
INFORMASI TAMBAHAN PENDAFTARAN : 
1. Calon Anggota Diwajibkan Membayar Biaya Registrasi sebesar Rp. 200.000,‐ Secara Tunai ataupun Transfer. 
2. Untuk Pembayaran Transfer Menggunakan Rekening ERCI Tangerang : 
• Rekening BCA Atas Nama : Listiyono No.Rekening : 7010302646 
3. Untuk  Pendaftaran  Secara  Manual  Calon  Anggota  Diwajibkan  untuk  Melakukan  Scan/Photo  Dokumen 
Pendaftaran ke dalam Bentuk File Digital (Jpeg, JPG) yang terdiri dari : 
• Hasil Scan/Photo Formulir Pendaftaran yang Telah Di isi Lengkap 
• Hasil Scan/Photo Bukti Transfer, STNK dan SIM 
Hasil Scan Tersebut di Kirimkan ke Email : registrasi@erci‐tangerang.com  
kemudian juga di CC kan ke : agus.tripambudi@gmail.com (Ketua 1 Bidang Keanggotaan) 
4. Setelah Melakukan Pendaftaran Anggota ERCI Tangerang akan Mendapatkan : 
• 1 Buah Kemeja Seragam ERCI 
• 1 Set Stiker ID ERCI Untuk Kendaraan 
• 1 KTA ERCI Tangerang 
5. Ke  3  Barang  tersebut  diatas  bisa  diambil  ke  Sekretariat  ERCI  Tangerang  atau  Menghubungi  Bagian 
Keanggotaan agar bisa di Ambil Saat Kopdar yang Runtin dilaksanakan oleh Chapter. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
  
 
SYARAT PENDAFTARAN ANGGOTA BARU. 
 
   
     
     
   
     
     
   
     
     
   
     
  TEMPELKAN FOTOKOPI STNK   TEMPELKAN FOTOKOPI SIM  
ANDA DI SINI  ANDA DI SINI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
 
   
   
 
   
   
 
   
  TEMPELKAN FOTOKOPI BUKTI TRANSFER 
 ANDA DI SINI