Faktor Risiko Hipertensi

Hipertensi no:…………………..

A. Data Demografi
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : L/P
4. Pendidikan terakhir : SD, SMP, SMA, PT
5. Pekerjaan : …..
6. Berat Badan : kg
7. Tinggi badan :
8. tekanan darah : mmHg
B. Faktor risiko Hipertensi

(Riwayat keluarga, kebiasaan mengonsumsi makanan asin, kebiasaan mengonsumsi makanan lemak
jenuh, kebiasaan merokok, kebiasaan olahraga)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 0
1 Apakah ada keluarga yang menderita hipertensi (Aya, Ibu) yaitu dengan
tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih.
2 Apakah anda suka makan makanan asin dan memakannya 3 kali dalam
seminggu atau lebih
3 Apakah anda makan makanan berlemak seperti gorengan, jeroan, daging
kambing, telur ayam, daging sapi dan memakannya 3 kali dalam seminggu
atau lebih
4 Apakah anda merokok
5 Apakahanda mempunya kebiasaan merokok lebih dari 2 bungkus setiap hari
6 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
7 Apakah anda sering terpapar dengan asap rokok
Bagian 2
8 Apakah anda terbiasa berolahraga secara rutin 2-3 kali setiap minggua
9 Apakah anda terbiasa menggunakan waktu selama 30-45 menit setiap kali
berolahraga
C. Faktor risiko hipertensi: stress

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check list (√)

No Pada satu bulan terakhir, seberapa sering Tidak Hampir Kadang- Cukup Sangat
anda merasakan hal ini? pernah tidak kadang sering sering
pernah
Bagian Pertama 0 1 2 3 4
1 Saya merasa kecewa karena mengalami hal
yang tidak diharapkan
2 Saya merasa tidak mampu mengatasi hal
penting dalam hidup saa
3 Saya merasa gugup dan tertekan
4 Saya merasa tidak mampu mengatasi segala
sesuatu yang seharusnya saya atasi
5 Saya marah karena sesuatu di luar control
saya
6 Saya merasa kesulitan-kesulitan menumpuk
semakin berat sehingga saya tidak mampu
mengatasinya
Bagian Kedua 4 3 2 1 0
7 Saya percaya terhadap kemampuan sendiri
untuk mengatasi masalah pribadi
8 Saya merasa segala sesauatu telah berjalan
sesuai dengan rencana saya
9 Saya mampu mengatasi semua masalah
dalam hidup saya
10 Saya merasa sukses