SURAT PERNYATAAN

BESRSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED

CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Inisial nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami
sepenuhnya tentang penelitian,
Judul Penelitian : Studi kasus penerapan timbang terima di ruang
rawat inap umum RS PKU Muhammadiyah
Surabaya.
Nama Peneliti Utama : Moh. Holis
Lokasi Penelitian : RS PKU Muhammadiyah Surabaya
Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian. Dan saya juga berhak untuk mengundurkan
diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat.

Surabaya,……………2016

( )
 DATA DEMOGRAFI PERAWAT

Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan informasi

berikut ini dengan memberikan tanda silang (X) pada kolom yang sesuai :

A. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

B. Usia :

C. Agama : Islam Kristen

Hindu Budha

D. Pedidikan terakhir : SPK Akademi Keperawatan

D4 Keperawatan Sarjana Keperawatan

E. Lama Bekerja : 1 s/d 5 tahun 6 s/d 10 tahun

11 s/d 15 tahun 16 s/d 20 tahun
> 20 Tahun

F. Jabatan : Kepala ruangan Ketua Tim

Anggota Tim