BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
kamis, 16 Agustus 2018
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 18022992 / 1076851
Nama : Tn.HBH
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tertap, Kec.Jarai, Kab Lahat
MRS via Poli : 16 Agustus 2018 (Pkl 11.15 WIB)
MRS Bangsal : 16 Agustus 2018 (Pkl 18.30 WIB)
Komering 1.1 kamar 2 bed 6

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesis)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-kunang ada, sempoyongan ada,
mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, sakit kepala tidak ada, lebam di kulit tidak ada,
bintik-bintik merah di kulit tidak ada.
Sesak ada, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak terutama saat melakukan aktivitas
berat seperti berjalan 100 meter, berkurang dengan istirahat
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri yang hilang timbul, nyeri saat BAK ada, BAK
darah dan berpasir tidak ada. BAK sedikit ada, BAB tidak ada keluhan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± Lanjutan
Demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, berat badan
menurun tidak ada,
Pasien berobat ke RS Pagaralam, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan dikatakan sakit
ginjal. Pasien lalu dirawat inap selama 3 hari
Pasien pulang dengan perbaikan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 minggu SMRS
Pasien mengeluh badan semakin lemas, pandangan berkunang-kunang ada, mual ada, muntah
ada, nyeri ulu hati ada, nafsu makan menurun tidak ada.
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, nyeri hilang timbul, nyeri saat bak ada, bak
berpasir dan darah tidak ada, BAK sedikit-sedikit ada, BAB tidak ada keluhan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± Lanjutan
Pasien lalu berobat ke RS Pagaralam dan disarankan untuk dirujuk ke RSMH untuk
tatalaksana lanjut.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat batu ginjal kiri 6 tahun yang lalu dan telah dilakukan operasi pengangkatan
batu
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat sakit darah tinggi, sakit ginjal, dan kencing manis dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM BANGSAL)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 22 kg/m2 ( normoweight)
PS : 80%
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK BANGSAL)
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-), moon face (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK BANGSAL)
THORAX:
Cor
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMS sinistra
A : HR 80 kali/menit, bunyi jantung I dan II di semua katup normal, murmur(-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK BANGSAL)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri normal
P : Sonor pada kedua paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK BANGSAL)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) nyeri CVA ( + )
P : timpani
A : bising usus (+) normal.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK BANGSAL)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), ptekie (-), hematom (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema (-), ptekiae (-) ,hematom(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, RSMH, 16 AGUSTUS 2018)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, RSMH, 16 AGUSTUS 2018)
EKG : Irama sinus, Axis normal, HR 88 x/menit, Gel P normal, PR interval 0,12, QRS komp
0,06 dtk, R/S V1 < 1, SV1 + R V5,V6 < 35, ST Change (-)
Kesan : Sinus rythim,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG, RSUD PAGAR ALAM, 06 AGUSTUS 2018)
KESAN
• Mild hidronefrosis dekstra, kemungkinan kausa obstruksi di ureter.
• Nefrolitiasis sinistra, lk.1cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH
16 Agustus 2018
DARAH RUTIN
• Hb 8,7 g/dL
• Ht 25 %
• RBC 3,13 juta
• WBC 8.900 sel/mm3
• PLT 255.000 sel/mm3
• DC 0/12/71/11/6
• MCV 79,3 fL
• MCH 27,79 pg
Kesan: Anemia hipokrom mikrositer

DARAH KIMIA
• Ureum 231 mg/dL
• kreatinin 16,43 mg/dL
• Kalsium 8,0 mg/dL
• Natrium 139 meq/l
 • Kalium 3,7 meq/l
Kesan : peningkatan ureum dan kreatinin, hipokalsemia

DAFTAR MASALAH
1. CKD stage V ec uropati obstruktif
2. Anemia hipokrom mikrositer

PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD stage V ec uropati obstruktif
 S: Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri yang hilang timbul, nyeri saat BAK ada,
BAK sedikit sedikit ada,
 O: TD: 120/80 mmHg
konjungtiva palpebra pucat (+/+), palmar pucat (+/+).
Laboratorium didapatkan Hb: 8,7 ur: 231, cr: 16,43
Ro BNO : Nepfhrolitiasis sinistra
 A: CKD Stage V ec uropati obstruktif
 P:
CaCO3 3 x 500 mg
CCT urine
Konsul divisi ginjal hipertensi
Konsul bedah urologi

PENGKAJIAN MASALAH
 S: badan lemas, pandangan berkunang-kunang
 O: konjungtiva palpebra pucat (+/+), palmar pucat (+/+).
• Laboratorium didapatkan Hb: 8,7 MCV 79,3 fL MCH 27,79 pg,
 A: Anemia Penyakit ginjal dd/Anemia defisiensi besi
 P:
 Tranfusi PRC 200cc
 Asam folat 1mg tiap 8 jam po
 SI, TIBC, feritin
 konsul divisi hematologi
DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V ec uropati obstruktif, Anemia penyakit ginjal

DIAGNOSIS BANDING
Acute on CKD, Anemia penyakit ginjal
CKD stage V ec uropati obstruktif, Anemia defisiensi besi

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB, protein 60 gr
• Edukasi
• Tranfusi PRC 200cc bertahap

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt x/menit
Asam folat 3 x 1 mg po
CaCO3 3 x 500 mg po

RENCANA PEMERIKSAAN
• CCT urin
• SI, TIBC, Feritin
• Konsul divisi Ginjal hipertensi
• Konsul divisi hematologi onkologi medik
• Konsul bedah urologi

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionum : dubia ad malam
• Quo ad sanationum : dubia ad malam