FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN . . . . . . . . .

Tanggal :

JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA KET
MONITORING
1. Kursi, meja, lemari, tampak bersih dan
kondisi baik.
2. Troli tindakan tampak bersih.
3. Troli tindakan dibersihkan dengan
desinfectan/deterjen dan air setiap hari
dan jika terkontaminasi
Kebersihan
1. 4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
secara umum
5. Tidak ada debu dipermukaan alat.
6. Tirai jendela dan tirai pemisah pasien
kondisi bersih dan baik
7. Alat medis bersih disimpan
terbungkus/tertutup, bersih, kering
terbebas dari debu
1. Ada panduan dan SOP Hand Hygiene/
kebersihan tangan di ruangan
2. Petugas menerapkan SOP Hand
Hygiene/ kebersihan tangan dengan baik
3. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
4. Kran air berfungsi dengan baik
Hand
5. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
Hygiene/
2. 6. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
kebersihan
7. Tersedia hand rub di nurse station dan
tangan
disetiap kamar pasien
8. Tersedia handrub ditrolly tindakan
9. Tersedia poster cuci tangan di setiap
wastafel
10. Tersedia tempat sampah didekat
wastafel
1. Ada panduan dan SOP penggunaan
APD
2. Tersedia APD yang sesuai (masker
surgical, sarung tangan, apron plastik,
3. APD kaca mata goggle, topi on steril)
3. Petugas menerapkan SOP APD dengan
baik
4. Penyimpanan APD dilakukan dengan
benar
4. Limbah 1. Ada panduan dan SOP penataksanaan
limbah
2. Petugas menerapkan SOP pembuangan
limbah dengan baik
3. Tersedia fasilitas pembuangan limbah
4. Tempat sampah menggunakan pedal
 5. Tempat sampah diberi label sesuai jenis
sampah infeksius/non infeksius
6. Tersedia kantong plastik hitam untuk
tempat sampah non infeksius dan
kantong plastic kuning untuk infeksiun
7. Tempat sampah dalam kondisi baik dan
bersih
8. Sampah tidak lebih ¾ penuh
9. Sampah infeksius dan non infeksius
dipisahkan
10. Petugas yang menangani sampah
telah mendapat sosialisasi PPI
11. Tersedia tempat limbah benda tajam yg
sesuai/safety box
12. Tempat limbah benda tajam diletakkan
di tempat yg aman
13. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari
¾ penuh
14. Tidak ada limbah benda tajam yg
keluar dari tempatnya
15. Limbah cair (darah, cairan tubuh
pasien/cairan pleura/cairan ascites, dll)
di buang ke spoelhoek
16. Tersedia Alur paska pajanan
1. Tersedia air yang bersih (tidak berwarna,
berasa, dan berbau)
2. Lantai bersih dan tidak licin
Pengendalian
5. 3. Tidak ada lawa lawa
Lingkungan
4. Bebas dari serangga dan binatang
pengganggu
5. Tersedia ventilasi yang baik
6. Linen 1. Ada panduan dan SOP penatalaksanaan
linen
2. Petugas menerapkan SOP
penatalaksanaan linen dengan baik
3. Ada dokumentasi pendistribusian linen
4. Petugas menggunakan box tertutup
dalam pendistribusian
5. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari
tutup
6. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen infeksius / non
infeksius.
7. Tersedia 2 tempat linen berlabel
infeksius dan non infeksius
7. Perawatan 1. Tersedia box tertutup rapat tempat
Peralatan penyimpanan alat steril
Pasien 2. Alat steril disimpan rapi
3. Alat dan bahan steril masih belum
kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi )
 4. Alat selalu siap pakai
8. Penyuntikan 1. Ada panduan dan SOP praktek
yang Aman penyuntikan yang aman
2. Petugas menerapkan SOP praktek
penyuntikan yang aman
3. Petugas melakukan identifikasi pasien
4. Obat di spuit diberi label sesuai prosedur
5. Lemari es penyimpanan obat kondisi
bersih dan obat tidak bercampur dgn
benda lain atau makanan
6. Petugas melakukan hand hygiene
sebelum tindakan
7. Suhu lemari es tempat penyimpanan
obat di catat setiap hari ( suhu 2-8°C)
8. Petugas melakukan swab pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
9. Petugas menggunakan 1 spuit untuk
1 pasien
10. Petugas membuang needle dan
pecahan ampul pada safety box
11. Petugas melakukan hand hygiene
setelah tindakan
TOTAL

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Mengetahui, Petugas IPCN

Tidak : Tidak Tersedia/Tidak Dikerjakan
NA : Tidak dapat dikerjakan

( )