Desa/Kelurahan : 1. No : 1.

No :
No. Urut Bangunan/Rumah : 2. Nama : 2. Nama :
No. Urut Keluarga : 3. Hubungan Anggota Keluarga : 3. Hubungan Anggota Keluarga :
1. Nama kepala keluarga 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir : 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir :
2. a. b. c. d. e. f. 5. Umur : bln thn 5. Umur : bln thn
3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 6. 1 / 2 6. Jenis Kelamin : 6. Jenis Kelamin :
7. 1 / 2 8. 1 / 2 9. 1 / 2 10. 1 /2 7. Status Perkawinan 7. Status Perkawinan
8. Sedang hamil : 8. Sedang hamil :
Nama Pengumpul Data : 9. Agama : 9. Agama :
Nama Supervisor : 10. Pendidikan >5th : 10. Pendidikan >5th :
Tgl Pengumpulan Data : 11. Pekerjaan >10th : 11. Pekerjaan >10th :

Keterangan Anggota Keluarga 1. No : 1. No :

1. No : 2. Nama : 2. Nama :
2. Nama : 3. Hubungan Anggota Keluarga : 3. Hubungan Anggota Keluarga :
3. Hubungan Anggota Keluarga : 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir : 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir :
4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir : 5. Umur : bln thn 5. Umur : bln thn
5. Umur : bln thn 6. Jenis Kelamin : 6. Jenis Kelamin :
6. Jenis Kelamin : 7. Status Perkawinan 7. Status Perkawinan
7. Status Perkawinan 8. Sedang hamil : 8. Sedang hamil :
8. Sedang hamil : 9. Agama : 9. Agama :
9. Agama : 10. Pendidikan >5th : 10. Pendidikan >5th :
10. Pendidikan >5th : 11. Pekerjaan >10th : 11. Pekerjaan >10th :
11. Pekerjaan >10th :
1. No : 1. No :
1. No : 2. Nama : 2. Nama :
2. Nama : 3. Hubungan Anggota Keluarga : 3. Hubungan Anggota Keluarga :
3. Hubungan Anggota Keluarga : 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir : 4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir :
4. Tgl, Bulan, Tahun Lahir : 5. Umur : bln thn 5. Umur : bln thn
5. Umur : bln thn 6. Jenis Kelamin : 6. Jenis Kelamin :
6. Jenis Kelamin : 7. Status Perkawinan 7. Status Perkawinan
7. Status Perkawinan 8. Sedang hamil : 8. Sedang hamil :
8. Sedang hamil : 9. Agama : 9. Agama :
9. Agama : 10. Pendidikan >5th : 10. Pendidikan >5th :
10. Pendidikan >5th : 11. Pekerjaan >10th : 11. Pekerjaan >10th :
11. Pekerjaan >10th :
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg Berlaku untuk semua umur
Nama : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2 1. 1 / 2 2. 1 / 2
Nomor Urut Anggota Keluarga : 14. 1 / 2 15. 1 / 2 Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th
NIK : 3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2
Usia Anggota Keluarga : bln tahun A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2
B. GANGGUAAN KESEHATAN Nama : 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg
Berlaku untuk semua umur Nomor Urut Anggota Keluarga : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2
1. 1 / 2 2. 1 / 2 NIK : 14. 1 / 2 15. 1 / 2
Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th Usia Anggota Keluarga : bln tahun
3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 B. GANGGUAAN KESEHATAN A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2 Berlaku untuk semua umur Nama :
9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg 1. 1 / 2 2. 1 / 2 Nomor Urut Anggota Keluarga :
11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2 Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th NIK :
14. 1 / 2 15. 1 / 2 3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 Usia Anggota Keluarga : bln tahun
6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2 B. GANGGUAAN KESEHATAN
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg Berlaku untuk semua umur
Nama : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2 1. 1 / 2 2. 1 / 2
Nomor Urut Anggota Keluarga : 14. 1 / 2 15. 1 / 2 Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th
NIK : 3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2
Usia Anggota Keluarga : bln tahun A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2
B. GANGGUAAN KESEHATAN Nama : 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg
1. 1 / 2 2. 1 / 2 Nomor Urut Anggota Keluarga : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2
Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th NIK : 14. 1 / 2 15. 1 / 2
3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 Usia Anggota Keluarga : bln tahun
6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2 B. GANGGUAAN KESEHATAN A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg Berlaku untuk semua umur Nama :
11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2 1. 1 / 2 2. 1 / 2 Nomor Urut Anggota Keluarga :
14. 1 / 2 15. 1 / 2 Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th NIK :
3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 Usia Anggota Keluarga : bln tahun
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2 B. GANGGUAAN KESEHATAN
Nama : 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg Berlaku untuk semua umur
Nomor Urut Anggota Keluarga : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2 1. 1 / 2 2. 1 / 2
NIK : 14. 1 / 2 15. 1 / 2 Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th
Usia Anggota Keluarga : bln tahun 3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2
B. GANGGUAAN KESEHATAN A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2
Berlaku untuk semua umur Nama : 9. 1 / 2 10. a) 1 /2 b) mmHg
1. 1 / 2 2. 1 / 2 Nomor Urut Anggota Keluarga : 11. 1 / 2 12. 1 / 2 13. 1 / 2
Berlaku Untuk Anggota Keluarga >15th NIK : 14. 1 / 2 15. 1 / 2
3. 1 / 2 4. 1 / 2 5. 1 / 2 Usia Anggota Keluarga : bln tahun
6. 1 / 2 7. 1 / 2 8. 1 / 2 B. GANGGUAAN KESEHATAN