SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rocky Wijaya, A.Md.Kep

NIP : 198804212019031007
Tempat dan Tanggal Lahir : Hulu Sei Selatan, 21 April 1988
Pendidikan : DIII Keperawatan
Agama : Islam
Jabatan Formasi : Perawat Terampil
Lokasi Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasrujambe
Alamat : Jl. Blimbing no 147 RT 004 / RW 010
Kelurahan Kepuharjo kecamatan Lumajang
Kabupaten Lumajang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

Bersedia dan wajib mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Lumajang dan Tidak
akan mengajukan Pindah/Alih tugas dengan alasan apapun sekurang kurangnya 10
(sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal melaksanakan tugas sebagai CPNS sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan RB Nomor 36 Tahun 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah dan bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEPALA PUSKESMAS Lumajang, 29 Mei 2019

UPT PUSKESMAS PASRUJAMBE

MATERAI
6000

dr. INDRA ALFIYANI ROCKY WIJAYA, A.Md.Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP. 19880421 201903 1 007

Mengetahui
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. BAYU WIBOWO IGN

NIP. 19630724 198910 1 002