Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0141B0170618Y000018

Puskesmas/Dokter : Klinik Muttaqien(0141B017)
Kabupaten/Kota : KAB. CILACAP(0141)

Kepada Yth. TS dr. Poli : ANAK

Di RSU : RSUD MAJENANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : fachrul malik arrosyid Umur : 1 Tahun 18-Jul-2016

No. Kartu BPJS : 0002076969519 Status : 4 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Acute bronchitis

Telah diberikan : amox syr,pct syr,dexa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 24 June 2018

dr.Pentadi Teguh Setiyanta, M.H.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : fachrul malik arrosyid

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)