LAMPIRAN

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKes ALIFAH PADANG

Kelompok Seminar : Kelompok 5

Tempat Praktek : Ruang III Bedah

I. Identitas Diri Klien

Nama :Tn. W Tanggal masuk RS :23/02/2018

Tempat/tgl lahir :Pariaman/20 Mei 2000 Sumber Informasi :Pasien

Jenis Kelamin :Laki-Laki Tanggal Pengkajian :25/02/2018

Status Kawin :Belum Menikah

Agama :Islam

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Pelajar

Alamat :Padang Pauh Ulakan

II . Identitas Keluarga Klien

Keluarga Terdekat yang segera dihubungi (Orang tua, Suami, Istri)

Nama :Kasihati

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :IRT

Alamat :Padang Pauh Ulakan

III . Alasan Masuk

Keluhan utama :Benjolan pada Leher

III . Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada tanggal 25/02/2018 pukul 21.00 wib, klien mengatakan tangannya terasa
kaku,kepala pusing,seluruh tubuhnya terasa pegal-pegal dan mengalami kesulitan
dalam tidur. TD : 130/70 mmhg/dl N:70x/mnt T:36C RR: 22x/mnt.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien baru pertama kali di rawat di RS.Sebelumnya klien hanya melakukan
perawatan di puskesmas karena campak pada 1 mingggu yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu kandung menderita Ca.Mamae 16 tahun yang lalu dan sudah melakukan
operasi.Ayah kandung klien mengalami katarak dan sudah di operasi pada tahun
2015.Lain dari itu keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti DM dan Hipertensi.
Genogram :-
IV. Pemeriksaan Fisik :

1. Tanda-tanda vital

TD :130/70 mmHg

N :70x/ menit

S :36, 0°C

RR : 22x/ menit

2. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi Kepala : Bentuk Simetris

Karakteristik Rambut : Warna rambut hitam,Distribusi rambut merata.

Kebersihan : Kepala dan rambut bersih

Palpasi Kepala : Tidak ada benjolan/Lesi

3. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :Sklera (Tidak Ikterik ) Conjungtiva (Anemis) Reflek Pupil (Isokor)

Tanda Radang :Tidak ada

Edema Palpebra :Tidak ada benjolan

Rasa Sakit :Tidak ada

4. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan

Tes Pendengaran : Normal

5. Hidung

Simetris/Tidak : Simetris

Membran Mukosa : Normal

Tes Penciuman : Baik

Alergi : Tidak ada

6. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : Mulut tampak bersih,Mukosa mulut kering,Lidah dan gigi bersih

Tes Rasa : Normal

Kesulitan Menelan: Ada

7. Leher

Inspeksi Leher : Kelenjer tyroid tidak simetris, Terdapat pemebesaran klenjer tyroid
dan getah benih,Tampak memerah

Palpasi :Adanya pembesaran klenjar tyroid

8. Thorak

Inspeksi : Bentuk thorak :Simetris kiri dan kanan, Pola nafas normal

Palpasi : Vocal Fremitus : Menurun, Tidak teraba adanya massa

Perkusi : Batas paru kiri-kanan atas-bawah normal

Auskultrasi: Bunyi pernafasan normal pada semua lapang paru

9. Payudara

Inspeksi :Bentuk payudara normal,Warna Aerola coklat,tidak ada benjolan/lesi

Palpasi :Normal

10. Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus cordis nampak pada LCS 5 sisi Kiri

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada LCS 5 sis kiri

Perkusi : Batas jantung dengan paru-paru pada LCS 3 4 5

Auskultrasi: Bunyi jantung terdengar murni dan teratur

11. Abdomen

Inspeksi : Normal,datar

Auskultrasi: Bising usus frekuensi : 8x/menit Kualitas : Normal

Palpasi : Adanya massa : - Nyeri pada Hepar : Tidak ada Lien : - Ginjal :-

Perkusi : Suara abdomen dullnes

12. Neurologi

Tingkat kesadaran : Composmetis

Pemeriksaan Reflek : Bicep Tricep Patella Achilles

Babinski (-)

Pemeriksaan Motorik : Lemah

Pemeriksaan Sensorik : Baik,masih bisa merasakan sentuhan

Pemeriksaan Syaraf Kranial :

Nerves I :-

Nerves II :-

Nerves III :-

Nerves IV :-

Nerves V :-

Nerves VI :-

Nerves VII:-

Nerves VIII:-

Nerves IX :-

Nerves X :-

Nerves XI :-

Nerves XII:-

13. Ekstremitas

Nyeri :-

Kekakuan :4 pada seluruh ekstremitas dan kaku pada leher

Tonus Otot :-

Kekakuan Otot :4 pada seluruh ekstremitas

KI KA

KI KA
 14. Genetalia

Inspeksi : Rambut pubis bersih,lubang anus normal

Anus : Tidak ada Hemoroid Colok Dubur:-

15. Kulit

Warna Kulit :Kuning langsat

Ada tidaknya jaringan parut/lesi :Tidak ada

Turgor Kulit :Baik

V . Pola Nutrisi :

Keterangan Sehat Sakit

Berat Badan 46kg 45kg
Tinggi Badan 158cm 158cm
Frekuensi Makan 3x sehari Tidak makan
Jenis Makan Nasi dan lauk Susu
Makanan yang Disukai Ikan laut -
Nafsu/Porsi Makan Baik Tidak nafsu makan(mual)
Pola Makan Teratur -

VI . Pola Eliminasi

a.Buang Air Besar

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 2x sehari 1xsehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Keras
Pengguna Pencahar - -
b.Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 650cc/sehari 350cc/hari
Warna Kuning pekat Kuning pucat
Bau Metana Bau obat

VII . Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sehat Sakit

Waktu Tidur 8jam/hari 5jam/hari
Lama Tidur - -
Kebiasaan Saat Tidur Aktif -
Kesulitan Tidur - -

VIII . Pola Aktivitas & Latihan

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan Dalam Pekerjaan Belajar Tidak ada
Olah Raga Sepak Bola -
Kegiatan Waktu Luang Bermain Tidak ada

IX . Pola Bekerja

 Jenis Perkerjaan :Pelajar

 Lama Bekerja :6-7 jam/hari
 Jumlah Jam Kerja :-
X . Aspek Psikososial

1. Pola Pikir dan Presepsi

Alat bantu yang digunakan : (1) Kacamata- (2) Alat bantu pendengaran-
Kesulitan yang dialami :-

2. Persepsi Diri
 Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhan
 Harapan setelah menjalani perawatan : Dapat sembuh
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit:

1. klien tidak bisa bersekolah dan bermain seperti biasa.

2. hubungan dengan orang lain baik, namun interaksinya dengan orang lain menurun
karena kondisinya lemah

3. Hubungan/Komunikasi
 Bahasa Utama : Indonesia Bahasa Daerah :Pariaman
 Bicara : Jelas
 Kehidupan Keluarga:
 Adat dan istiadat yang dianut :-
 Pembuatan keputusan :-
 Pola Komunikasi :-
 Keuangan :-
 Kesulitan dalam keluarga : Hubungan dengan ortu dan Sanak baik

4. Kebiasaan Seksual
 Gangguan Hubungan Seksual :-

5. Spiritual
 Keyakinan Agama :Islam
 Kegiatan agama yg dilakukan :Pasien tidak mengerjakan ibadah selama sakit
 Kegiatan keagamaan yg di lakukan di RS:Tidak ada
XII. Informasi Penunjang

A. Diagnosa Medis : Kelenjar Tyroid

B. Pemeriksaan Diagnostik/ Teraphy
Teraphy Obat
-Cefoperazone 2x1g
-Dexketoprofen 2x1g
-Ranitidine 2x1g
-InFD RL 16x/i
 LAMPIRAN

FORMAT ANALISA DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: Nyeri Kerusakan saraf,Suplai
Klien mengatakan nyeri pada Vaskularisasi atau efek
leher samping teraphy atau
DO: tindakan.
Klien tampak meringis kesakitan
TTV:
RR: 22×/menit
TD: 130/70mmHg
N: 70×/menit
Suhu: 36,0°C

DS: Intoleransi aktivitas. Lemah karena nyeri

Klien mengeluhkan nyeri ketika
beraktifitas,kaku pada leher dan
ekstremitas atas.
DO:
Klien tampak berbaring di atas
tempat tidur di bantu saat
bergerak makan dan minum
 DS: Kurangnya pengetahuan Tingkat pendidikan yang
Klien dan ibunya meminta rendah dan informasi yang
informasi tentang keadaan kurang
penyakitnya.Klien mengatakan
konsepsi yang keliru tentang
penyakitnya.
k
DO:
Tidak mengenal prognosa dan
tindakan yang dilakukan.
Tidak tahu dampak bila tidak
dilakukan pembedahan
 LAMPIRAN

FORMAT RENCANA

ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien : Tn.W

Umur : 17 th
No.rm : 20.60.66

N DIAGNOSA TUJUAN(NOC) INTERVENSI(NIC)

O KEP.
1 Nyeri akut NOC : 1. NIC :
berhubungan dengan: § Pain Level,
§ Lakukan pengkajian nyeri
- Agen injuri (biologi, § pain control,
secara komprehensif
kimia, fisik, psikologis), § comfort level
termasuk lokasi,
kerusakan jaringan Setelah dilakukan tinfakan
karakteristik, durasi,
DS: keperawatan selama
frekuensi, kualitas dan
- Laporan secara verbal …. Pasien tidak mengalami
faktor presipitasi
DO: nyeri, dengan kriteria hasil:
§ Observasi reaksi nonverbal
- Posisi untuk menahan -
Mampu mengontrol nyeri
dari ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab nyeri,
§ Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati- mampu menggunakan
untuk mencari dan
hati tehnik nonfarmakologi
menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata untuk mengurangi nyeri,
§ Kontrol lingkungan yang
sayu, tampak capek, sulit mencari bantuan)
dapat mempengaruhi nyeri
atau gerakan kacau, - Melaporkan bahwa nyeri
seperti suhu ruangan,
menyeringai) berkurang dengan
pencahayaan dan
- Terfokus pada diri menggunakan manajemen
kebisingan
sendiri nyeri
§ Kurangi faktor presipitasi
- Fokus menyempit - Mampu mengenali nyeri
nyeri
(penurunan persepsi (skala, intensitas, frekuensi
 waktu, kerusakan proses dan tanda nyeri) § Kaji tipe dan sumber nyeri
berpikir, penurunan - Menyatakan rasa nyaman untuk menentukan
interaksi dengan orang setelah nyeri berkurang intervensi
dan lingkungan) - Tanda vital dalam rentang§ Ajarkan tentang teknik non
- Tingkah laku distraksi, normal farmakologi: napas dala,
contoh : jalan-jalan, - Tidak mengalami relaksasi, distraksi,
menemui orang lain gangguan tidur kompres hangat/ dingin
dan/atau aktivitas, § Berikan analgetik untuk
aktivitas berulang-ulang) mengurangi nyeri: ……...
- Respon autonom § Tingkatkan istirahat
(seperti diaphoresis, § Berikan informasi tentang
perubahan tekanan darah, nyeri seperti penyebab
perubahan nafas, nadi nyeri, berapa lama nyeri
dan dilatasi pupil) akan berkurang dan
- Perubahan autonomic antisipasi
dalam tonus otot ketidaknyamanan dari
(mungkin dalam rentang prosedur
dari lemah ke kaku) § Monitor vital sign sebelum
- Tingkah laku ekspresif dan sesudah pemberian
(contoh : gelisah, analgesik pertama kali
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
2. Intoleransi aktivitas NOC 1. NIC
Definisi :
· Energy conservation Activity Therapy
Ketidakcukupan energi
· Kolaborasikan dengan
psikologis atau fisiologis· Activity tolerance
tenaga rehabilitasi medik
untuk melanjutkan atau · Self Care : ADLs
dalam merencanakan
menyelesaikan
program terapi yang tepat
aktifitas kehidupan Kriteria Hasil :
sehari-hari yang harus · · Bantu klien untuk
Berpartisipasi dalam
atau yang ingin mengidentifikasi aktivitas
aktivitas fisik tanpa disertai
dilakukan. yang mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR · Bantu untuk memilih
Batasan Karakteristik : aktivitas konsisten yang
· Mampu melakukan
· Respon tekanan darah sesuai dengan kemampuan
aktivitas sehari-hari (ADLs)
abnormal terhadap fisik, psikologi dan social
secara mandiri
aktivitas · Bantu untuk
· Tanda-tanda vital normal
· Respon frekwensi mengidentifikasi dan
· Energy psikomotor mendapatkan sumber yang
jantung abnormal
terhadap aktivitas · Level kelemahan diperlukan untuk aktivitas

· Perubahan EKG yang· Mampu berpindah: yang diinginkan

mencerminkan aritmia dengan atau tanpa bantuan · Bantu untuk

alat mendapatkan alat bantuan
· Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia · Status kardiopulmunari aktivitas seperti kursi roda,

· Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
· Dipsnea setelah
beraktivitas
· Menyatakan merasa
letih
· Menyatakan merasa
lemah
adekuat
· Sirkulasi status baik
· Status respirasi :
pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
krek
· Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
· Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
· Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
 Faktor Yang beraktivitas
Berhubungan : · Sediakan penguatan
· Tirah Baring atau positif bagi yang aktif
imobilisasi beraktivitas
· Kelemahan umum · Bantu pasien untuk
· Ketidakseimbangan mengembangkan motivasi
antara suplai dan diri dan penguatan
kebutuhan oksigen · Monitor respon fisik,
· Imobilitas emosi, social dan spiritual

· Gaya hidup monoton

3. Defisiensi Pengetahuan NOC 1. NIC

Definisi: · Knowledge : Disease
Teaching : Disease Proses
Ketiadaan atau Process
· Berikan penilaian tentang
defisisensi informasi · Knowledge : Health
tingkat pengetahuan pasien
kognitif yang berkaitan Hehavior
tentang proses penyakit
dengan topic tertentu Kriteria Hasil :
yang spesifik
Batasan Karakteristik : · Pasien dan keluarga
· Jelaskan patofisiologidari
· Perilaku Hiperbola menyatakan pemahaman
penyakit dan bagaimana
· Ketidakakuratan tentang penyakit, kondisi,
hal ini berhubungan
mengikuti perintah prognosis, dan program
dengan anatomi dan
· Ketidakakuratan pengobatan
fisiologi, dengan cara yang
melakukan tes · Pasien dan keluarga mampu
tepat.
· Perilaku tidak tepat melaksakan prosedur yang
· Gambarkan tanda dan
(hysteria, bermusuhan, dijelaskan secara benar
gejala yang biasa muncul
agitasi, apatis,) · Pasien dan keluarga mampu
pada penyakit, dengan cara
· Pengungkapan masalah menjelaskan kembali apa
yang tepat
Factor yang yang dijelaskan perawat/tim
· Identifikasi kemungkinan
berhubungan kesehatan lainnya
penyebab, dengan cara
· Keterbatasan kognitif
· Salah interpretasi yang tepat
informasi · Sediakan informasi pada
· Kurang pajanan pasien tentang kondisi,
· Kurang minat dalam dengan cara yang tepat
belajar · Hindari jaminan yang
· Kurang dapat mengingat kosong
· Tidak familier dengan · Sediakan bagi keluarga
informasi atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
· Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
dimasa yang akan datang
dan ata proses
pengontrolan penyakit
· Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
· Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
· Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
local, dengan cara yang
tepat
· Intruksikan pasien
mengenal tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
LAMPIRAN

FORMAT CATATAN

ASUHAN KMB/SOAP

CATATAN PERAWATAN

No Tanggal/ Diagnosa Implementasi SOAP TT

jam
1 23-02-2018 Nyeri M-Memonitor tanda- S: Pasien
tanda vital mengatakan
TD:150/70 mmHg nyeri pada leher
RR: 22×/menit O: Pasien
N: 70×/menit
tampak
S: 36,0 °C
meringis.
2. -Mengatur posisi
A: Masalah
klien yang nyaman
belum teratasi.
3.-Ajarkan teknik
P: Intervensi
relaksasi tarik nafas
dilanjutkan.
dalam.
--- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat dan
therapy.

2 24-02-2018 Imobilitas Fisik 1. Mengkaji

kemampuan
klien dalam
mobilisasi
2.
3 07-09-2015 Hipertermia 1. Memonitor TTV
 11.00 berhubungan 2. Memberikan
peningkatan klien pakaian yang
metabolism penyakit tipis
3. Memberikan
cairan sesuai order
2000 cc/24 jam
4. Memberikan
paracetamol 500
mg sesuai order
4 07-09- Defisit perawatan diriM -Memberi makan
2015/07.00 berhubungan dengan klien lewat selang
08.00 kelemahan NGT
2. -Mengganti pakaian
dan pampers klien
yang sudah kotor
3. - Menyeka klien
4. -Melibatkan
keluarga dalam
pemberian asuhan
keperawatan