IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PELAJARAN : 2018

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : UPT SMP Negeri 3 Pasirian
2. NSS / NPSN : 201052104106 / 20521429
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jalan Raya Condro No. 02
b. Desa / Kelurahan : Condro
c. Kecamatan : Pasirian
d. Kabupaten / Kota : Lumajang
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 67372
g. Telepon : 0334 – 574306
h. Faks. : -
i. E-mail : smpn3pasirian@gmail.com
j. Website : -
5. Kepala Sekolah
a. Nama : NIKEN NURUWATI, S.Pd., M.M
b. Status PNS : PNS
c. NIP : 19681122 199903 2 003
d. Pangkat / golongan ruang /TMT : Pembina Tk. I / IVb / 1 April 2013
e. Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
f. NUPTK : 9454746649300043
g. TMT sebagai Kepala Sekolah : 28 Desember 2017
h. TMT Kepsek di sekolah ini : 26 September 2018
i. Periode penilaian : 1 Januari s.d. 31 Desember 2018
6. Komite Sekolah
a. Nama : SUGENG NGABEKTI
b. Telp./HP : 085704700700

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantauan : …………………………………………………………
b. Tgl. Akhir Pemantauan : …………………………………………………………
2. Petugas Penilai
a. Nama : …………………………………………………………
b. NIP : …………………………………………………………
c. Pangkat / golongan ruang /TMT : …………………………………………………………
d. Jabatan : …………………………………………………………
e. Unit Kerja : …………………………………………………………
f. Telp. : …………………………………………………………