FORMULIR REKAPITULASI IAM 3 (MANAJEMEN RISIKO)

BULAN :
SHIF PAGI

TGL
NO JENIS KEGIATAN STANDAR KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Respon time pemindahan listrik pengganti PLN
N : Genset sudah siap dalam memberikan arus listrik ≤ 1 menit 100%
D : Jumlah total kejadian pemadaman listrik oleh PLN

FORMULIR REKAPITULASI IAM 3 (MANAJEMEN RISIKO)

BULAN :
SHIF SORE

TGL
NO JENIS KEGIATAN STANDAR KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Respon time pemindahan listrik pengganti PLN
N : Genset sudah siap dalam memberikan arus listrik ≤ 1 menit 100%
D : Jumlah total kejadian pemadaman listrik oleh PLN

FORMULIR REKAPITULASI IAM 3 (MANAJEMEN RISIKO)

BULAN :
SHIF MALAM

TGL
NO JENIS KEGIATAN STANDAR KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Respon time pemindahan listrik pengganti PLN
N : Genset sudah siap dalam memberikan arus listrik ≤ 1 menit 100%
D : Jumlah total kejadian pemadaman listrik oleh PLN

NB : Laporan dikumpulkan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya

( .......................................)
Analisa : Koordinator Satpam
1

6
Kepuasan pelanggan > 90%
Yang di beri quesioner
Yang di beri tidak quesioner

Waktu tunggu Rawat Jalan < 60 menit

Yang dilayani dalam waktu kurang lebih 60 menit
Yang dilayani dalam waktu > 60 menit

Pengunjung di klinik
Anak ( Jumlah )
Penyakit dalam
Obsgyn
Bedah Umum
Bedah Ortophedi
THT
Syaraf
Jiwa
Paru
Fasilitas yang bermasalah

Ketaatan cuci tangan

Ketaatan buang sampah