PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UMUM ANAK

Nama : .............................................. Jenis kelamin :L/P

Umur : .............................................. No DMK : ………...
Alamat : .............................................. No Rawat jalan : ..............

I. ANAMNESIS :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Kehamilan (Kesehatan ibu waktu hamil, Penyakit selama hamil, Obat-obat yang
diminum, Jamu dan lain-lain) :

5. Riwayat Kelahiran (Umur kehamilan, Berat lahir, Lama kelahiran, Cara kelahiran, Obat-obat,
keadaan saat lahir, Resusitasi, Pernapasan spontan, Tangisan pertama) :
6. Riwayat Neonatal (Apgar Score, Warna kulit, Sianosis, Pucat, Kuning, Menangis, Kejang,
Lumpuh, Pendarahan, Gangguan minum) :

7. Riwayat Immunisasi (tulis tanggal imunisasi) :

BCG.... .........................
Hepatitis B I.................II..................III....................
DPT I ……………....... II …......…... III ……….......Booster...............
Polio I ………….......…II ….....…… III ….....…IV..............Booster................
Campak ……………….
Imunisasi lain : ..............................................................

8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Gigi ( Usia mulai mengangkat kepala, Telungkup, Duduk
sendiri, Merangkak, Berjalan dituntun, Jalan sendiri, Berbicara, Tidak ngompol, Perbandingan
pertumbuhan dengan saudaranya, Saat-saat gangguan pertumbuhan, Mulai sekolah) :

9. Riwayat Gizi (ASI/ PASI : Jenis, Lama, Jumlah, Vitamin, Makanan padat, Nafsu makan) :

10. Riwayat Keluarga :

11. Riwayat Kepribadian (Hubungan dengan saudara/teman, Hobby, Nilai-nilai sekolah) ;

12. Riwayat Sosial (Keadaan rumah, Lingkungan) :

II. PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : ............ kg Posisi : ......................................
Panjang Badan : ............ cm Status Gizi :
o
Suhu : ............ C *Obesitas
Tensi : ............ mm Hg *Baik
Nadi : ............ x/menit *Kurang
Pernapasan : ............ x/menit *Buruk
KEADAAN UMUM : KULIT :
*Tampak sakit : ringan/ sedang/ berat * Sianosis
*Tidak tampak sakit * Anemia
Kesadaran : * Edema
GCS : ............................................. * Turgor kulit :
Komposmentis Cukup
Apatis Menurun
Somnolen * Kelainan kulit
Sopor Efloresensi
Koma Mata :
Delirium * Cowong
KEPALA : * Konjungtiva anemis
* Normal * Hiperemi
* Kelainan : ..................................... * Sklera ikterus
* Lingkar Kepala : ........................... cm * Edema palpebra
* Ubun-ubun besar : * Kelainan lain : ....................................
Belum menutup : ….......x ......... cm Telinga :
Cekung * Sekret telinga
Cembung * Serumen
Menutup * Kelainan lain : .....................................
* Sutura melebar Hidung :
Tenggorok : * Sekret hidung
* Hiperemis * Kelainan lain : .....................................
* Kelainan lain : ............................... Mulut :
Tonsil : * Mukosa anemis
* Membesar * Kelainan lain : ....................................
* Membran putih Lidah :
* Bintik-bintik putih * Stomatitis
* Gambar tonsil : * Lidah kotor
LEHER : * Kelainan lain : .....................................
*Kelainan : ....................................... Gigi :
*Pembesaran kelenjar getah bening : * Jumlah gigi : .......................................
Leher * Skema susunan gigi :
Submandibuler
Aksila * Karies gigi
Inguinal * Ginggivitis
THORAKS : Jantung :
Paru : Inspeksi :
Inspeksi : * Voussure cardiaque
* Bentuk pergerakan : * Pulsasi meningkat
- Simetris Palpasi :
- Asimetris * Thrill
* Dyspnoe * Kuat angkat
* Apnea periodik Auskultasi :
* Stridor inspiratoir * Suara jantung I (SI)
Ekspiratoir * Suara jantung II (SII)
* Retraksi interkostal * Split (duplikasi) SII menetap
Subkostal * Gallop
Sternal * Murmur
Suprasternal Fase : ................................................
* Ekspirasi memanjang Derajad : ...........................................
Auskultasi : Pungtum maksimum : .......................
* Sonor Penjalaran ke : .................................
* Hypersonor * Frekuensi denyut jantung ......... /mnt
* Redup Perkusi (anak besar) :
* Vesikular * Batas kiri jantung : ................................
* Bronchial * Batas kanan jantung : ..........................
* Ronchi basah kasar EKSTREMITAS :
* Ronchi basah halus * Atas : akral : .........................................
* Wheezing inspiratoir kelainan : .....................................
ekspiratoir * Bawah : akral : ......................................
* Rochlen kelainan : .................................
* Krepitasi * Capillary Refill Time : ................. /detik
TULANG :
ABDOMEN : * Kelainan :............................................
* Kelainan STATUS NEUROLOGIS :
........................................ * Kaku kuduk
* Ascites R. meningeal lain.....................
Bising usus : * Refleks Fisiologis :
* Normal BPR
* Meningkat TPR
* Menurun KPR
Limpa : APR
* Membesar * Refleks Patologis
Ukuran : ................................... Babinski
Hati : Chaddock
* Membesar Oppenheim
Ukuran : ............................... * Klonus
Ginjal : * Sensoris : ...........................................
* Membesar * Motorik :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

IV. RESUME :

V. DAFTAR MASALAH :

VI. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

VII. PENATALAKSANAAN :
1. PLANNING DIAGNOSIS (Rencana pemeriksaan laboratorium/ penunjang) :

2. PLANNING TERAPI (Rencana terapi yang diberikan) ;

3. PLANNING MONITORING (Rencana pemantauan kondisi penderita) :

4. PLANNING EDUKASI (Rencana edukasi yang diberikan untuk penderita/ keluarganya) :

VIII. PROGNOSIS :

Nama Dokter Muda :.....................................................................Tanda tangan :....................................

Asal Fak Kedokteran :................................................................

Mengetahui dokter Supervisor :.................................................. Tanda tangan :.....................................