CEKLIS MONITORING PPI

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO

2018

Ruangan :
Tanggal/Tanggal :

No ITEM YA TIDAK NILAI KET

A Fasilitas Kebersihan Tangan
1 Wastafel
2 Tissu
3 Handrub
4 Tong Sampah
5 Poster Cuci Tangan
TOTAL
B Kepatuhan Kebersihan Tangan
Ada SOP tentang kebersihan tangan di RS
1
Ada handrub berbasis alcohol di setiap
2 pintu masuk ruang perawatan
Ada handrub di nurse station ruang
3 perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
Ada handrub disetiap tempat tidur pasien
5 ICU
Ada handrub di setiap tempat tidur ruang
6 intermediate
Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
7 ruang perawatan
8 Wastafel bebas dari peralatan tidak tepat
9 Fasilitas cuci tangan bersih
10 Ada tempat sampah di bawah wastafel
TOTAL
C FASILITAS APD
1 Masker
2 Handscone
3 Topi
4 Apron/Gaun
5 Google
6 Sepatu Boat
7 Poster APD
TOTAL
D Kepatuhan Petugas Menggunakan APD

Menggunakan Hasncone pada saat

1 memasang infus
2 Menggunakan APD sesuai indikasi
Membuang APD ke dalam kantong plastik
3 yang sesuai
TOTAL
E Fasilitas Pembuangan Limbah
1 Tempat sampah infeksius/Sampah Medis
2 Plastik Kuning
 3 Tempat sampah non infeksius
4 Plastik Hitam
5 Sefty Box
6 Spuelhock
7 Spilkit
8 Poster Sampah
9 Poster Spilkit
TOTAL
F Kepatuhan Pemilahan Limbah
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
1 penghasil limbah
Limbah infeksius dimasukan ke dalam
2 kantong plastik kuning
Limbah non infeksius dimasukan kedalam
3 kantong plastik hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ketempat
5 pembuangan sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pembersihan tempat sampah menggunakan
7 desinfektan setiap hari
Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
8 desinfektan
TOTAL
G Kepatuhan Penanganan Komponen
Darah dan cairan Tubuh
1 Menggunakan spilkit
Pembuangan darah dan komponen darah
2 langsung ke Ipal
3 Pemakaian APD sesuai indikasi
TOTAL
8 Lingkungan
1 Ditemukan plafon yang berlubang
2 Tidak ditemukan kecoak
3 Tidak ada jamur didinding Ruangan
Tidak ada sampah yang berserakan di
4 ruangan
5 Tidak ada air yang tergenang di selokan
6 Tidak ada pewangi di ruangan
7 Depan ruangan terlihat bersih
8 Kamar mandi terlihat bersih
TOTAL

Muara Tebo,
IPCN

( )
Tersedianya cairan antibacterial di wastafel ruang tindakan

Tersedianya cairan anti bacterial di ruangan tindakan invasive

Wastafel bebas dari peralatan tidak tepat

Fasilitas cici tangan bersih

Ada tempat sampah di bawah wastafel

Tersedianya handrub pada pintu masuk ruangan pasien

Tersedianya handrub di setiap tempat tidur pasien di ruang (Ruang

ICU)

Tersedianya Poster kebersihan tangan

Yulidar,AMK
NIP.19810607 200701 2 006