PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax. (0744) 21727

FORMULIR SURVEILANS INFEKKSI DAERAH OPERASI (IDO)

POLI/ RUANGAN :
BULAN :

TANGGALTANGGAL TINDAKAN/ JENIS OPERASI ASA KLASIFIKASI T time

NO NAMA PASIEN REGISTRASI DIAGNOSA SCORE SCORE
MASUK KELUAR OPERASI B BT T K 1 2 3 4 5 < >
KETERANGAN :
ASA 1 : Pasien sehat
ASA 2 : Pasien dengan gangguan sistemik Ringan - Sedang Muara Tebo,
ASA 3 : Pasien dengan gangguan sistemik Berat IPCN
ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistemik Berat yang Mengancam kehidupan
ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi/tidak
YULIDAR, AMK
JENIS OPERASI : B = BERSIH T = TERCEMAR
BT = BERSIH TERCEMAR K = KOTOR
UDDIN

TOTAL
SCORE ANTIBIOTIK TELPON
SCORE
 ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO

Pelaksana Alur Dokumen Terkait

Terjadi pajanan
(tusukan jarum suntik,percikan pada hidung,
mulut,kulit,mata)
↓

Petugas terpajan Tindakan segera pasca pajanan (luka tertusuk

tidak boleh dihisap,segera dicuci dengan sabun
antiseptik dan air mengalir) Formulir Pelaporan

(percikan pada mukosa hidung,mulut dan kulit

dibilas dengan guyuran air)

(percikan pada mata diirigasi dengan air bersih

atau cairan Nacl 0,9%
↓

Penanggung jawab Laporan pajanan (laporan kepada PPI dan K3) Surat permintaan pemeriksaan
ruangan laboratorium
↓

Dokter jaga UGD Pemeriksaan status kesehatan petugas yang Resep permohonan
terpajan pemeriksaan selanjutnya
↓

Dokter jaga UGD Profilaksis pasca pajanan (sesuai indikasi)

↓
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax. (0744) 21727

FORMULIR HARIAN
DATA PEMAKAIAN PERALATAN MEDIS
RUANG/UNIT : ............................................. BULAN : ..............................
JK PEMAKAIAN ALAT
NO TGL NO. MR NAMA UMUR KULTUR ANTIBIOTIK
(P/L) ETT CVL IVL UC
Muara Tebo,
IPCN

YULIDAR, AMK
TAHUN : ...................
DIAGNOSA
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax. (0744) 21727
t

Format 1
LAPORAN PAJANAN
PETUNJUK PENGISIAN
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Formulir B : Diisi oleh petugas Instalassi Gawat Darurat
dan menyerahkan Formulir pada Instalasi Poliklinik, tembusan diserahkan pada petugas
Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan Kesehatan yang terpajan untuk diberikan
ke Tim PPI pada atasan langsung dengan tertulis ke Tim PPI

FORMULIR A :

Tanggaal laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam : Tempat Kejadian :

Unit Kerja Terpajan :

Identitas
Nama : Alamat :
Atasan Langsung Alamat :

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/ mulut ke :

Luka Pada Kulit Mata Lain-lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Fases

Bagian Tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian:

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak

Jenis

Pertolongan Pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan :

Tanggal :

Tanda tangan yang terpajan :

DIN

727

wat Darurat
pada petugas
iberikan
rtulis ke Tim PPI

mpat Kejadian :

Lain-lain(sebutkan)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax. (0744) 21727
t

Format 2
LAPORAN PAJANAN
PETUNJUK PENGISIAN
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Formulir B : Diisi oleh petugas Instalassi Gawat Darurat
dan menyerahkan Formulir pada Instalasi Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga
Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan Kesehatan yang terpajan untuk diserahkan
ke Tim PPI pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim P

FORMULIR B :

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk kedokter pribadi atau perusahaan

Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter priba

UNTUK PERHATIAN

Tim PPI Poliklinik Lain-lain (sebutkan)

PASIEN SUMBER DARAH / BAHAN INFEKSIUS

Nama : No. Rekam Medis :

Ruang Rawat :

Pemantauan Pajanan (Jelaskan) :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

Tanggal :

Tanda tangan yang terpajan:

 arurat
tenaga
hkan
san ke Tim PPI

ahaan

dokter pribadi