Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax.

(0744) 21727

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1: Risiko
invasif Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2: Risiko
singkat, tingkat sedang sampai Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium /
debu tingkat sedang sampai Tinggi
tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan GROUP 4: Risiko Paling
aktivitas konstruksi Tinggi
membutuhkan shift kerja yang
berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
II 2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan
area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

III 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
Tanggal kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
Paraf 5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
IV 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
Tanggal filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
Paraf 7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

________________ _____________
Tanggal Paraf
Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal:
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO
NOMOR: 445 / /RSUD/ I / 2017
TENTANG
PROGRAM INFECTION PREVENTIF CONTROL NURSE /
IPCN
DI RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
DIREKTUR
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Tebo maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;
b. Bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah
satu gugus tugas/ unit pelayanan di pelayanan RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Tebo yang harus mendukung pelayanan rumah sakit secara
keseluruhan maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan pencegahan
dan pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.
c. Bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya program IPCN di RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Tebo sebagai Pengerak dari PPI.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan
c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Sultan
Thaha Saifuddin Tebo
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
PPI;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.