Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Desain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

“The Benefit and Safety of Parenteral Vitamin B1, B6, and B12 in Patients with Chronic
Kidney Disease”

1. Lokasi Penelitian :
Rumah Sakit Bethesda dan Rumah Sakit Panti Rapih

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Maret - Agustus 2018
Ya Tidak
X3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, Sp.S, M.Kes
Institusi : Rumah Sakit Bethesda
2. Anggota Peneliti : dr. Esdras Ardi Pramudita, Sp.S, M.Sc
Institusi : Rumah Sakit Panti Rapih
Anggota Peneliti : dr. Rosa De Lima Renita Sanyasi
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
3. Sponsor (p9)
Nama : Merck
Alamat :
 3

Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi)

Penelitian ini adalah penelitian observasional atau peninjauan pada pasien gagal ginjal kronik
(GGK) yang menjalani cuci darah sebanyak 2 kali per minggu. Pasien yang menjalani cuci darah
biasanya mengalami peningkatan kadar suatu komponen dalam darah yang disebut sebagai
homosistein. Peningkatan homosistein ini sering dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular. Dalam prosedur cuci darah, pasien juga biasa memperoleh suntikan vitamin B
kombinasi melalui pembuluh darah. Penelitian ini bermaksud menilai tingkat keefektifan
suntikan vitamin B kombinasi dalam menurunkan kadar homosistein dalam darah. Kadar
hemoglobin juga akan dinilai untuk menilai ada/tidaknya anemia pada pasien. Penelitian ini juga
bermaksud mengukur kualitas hidup pasien dengan cara mengisi kuesioner yang akan
disediakan.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Prevalensi penyakit GGK di Indonesia semakin lama semakin meningkat. Pada pasien GGK sering
dijumpai hiperhomosisteinemia. Berbagai penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kondisi
tersebut meningkatkan kejadian penyakit kardiovaskular dan suplementasi vitamin B kombinasi
dapat menurunkan kadar homosistein. Diharapkan pada akhirnya pemberian vitamin B
kombinasi dapat menurunkan kejadian penyakit kardiovaskular pada pasien GGK, dengan
demikian juga menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien GGK.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Nilai ilmiah dan nilai sosial penelitian ini tinggi. Penelitian serupa di Indonesia masih sangat
terbatas. Hasil penelitian diharapkan meiliki kontribusi yang besar bagi kemajuan iptekdok
di Indoneisa. Pemerataan beban risiko dan manfaat pada subjek dilakukan dengan hati-hati.
Kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini, dan pengambilan sampel secara konsekutif
meminimalkan kemungkinan tidak meratanya beban risiko/ mandaat. Risiko pada
penelitian ini minimal, yaitu hematoma pada pengambilan darah.

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi
yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi,
termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Hiperhomosisteinemia terdapat pada sebagian besar pasien GGK (Cibulka & Racek, 2007) dan
pada pasien yang menjalani hemodialisis (Danis, et al., 2008). Penyebabnya masih belum jelas,
tetapi diperkirakan timbul akibat metabolisme renal atau ekstra renal yang rusak akibat
toksisitas uremik (Cibulka & Racek, 2007). Sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien
dialisis dengan/tanpa penyakit kardiovaskular, tingkat serum homosistein secara signifikan
tinggi pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan pasien tanpa disertai
penyakit kardiovaskular (37,2 µmol / L versus 24 µmol / L) (Tamadon, et al, 2011). Dalam
penelitian lain yang dilakukan pada 176 pasien dengan GGK, pasien dengan tingkat serum
homosistein yang lebih besar memiliki 2,9 kali lebih tinggi untuk mengalami aterosklerosis dan
thrombosis (Tamadon, et al., 2011).
Hal ini menjadi perhatian khusus karena pada populasi umum konsentrasi serum homosistein
yang tinggi berhubungan dengan peningkatan insidensi kejadian kardiovaskular dan mortalitas
 4

yang tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dialisis,

hiperhomosisteinemia merupakan faktor risiko komplikasi kardiovaskular (Danis, et al., 2008).
Heinz, et al. (2009) menemukan bahwa tingkat tHcy adalah faktor risiko untuk penyakit
kardiovaskular dan mortalitas pada pasien dengan GGK yang tidak menerima suplemen asam
folat tambahan. Studi prospektif termasuk dalam meta-analisis menunjukkan bahwa pada
pasien dengan GGK, peningkatan 5 mmol/L dalam konsentrasi tHcy dikaitkan dengan
peningkatan 7% risiko kematian total dan peningkatan 9% risiko. kejadian kardiovaskular
(Heinz, et al., 2009). Kadar homosistein meningkat secara dramatis ketika fungsi ginjal
menurun, dengan sebanyak 80% pasien dialisis diklasifikasikan sebagai hiperhomosisteinemia.
Pada pasien dialisis, beberapa tetapi tidak semua penelitian menunjukkan bahwa
hyperhomocysteinemia secara independen terkait dengan mortalitas CVD (Li & Wang, 2013).
Sebuah meta-analisis dari studi observasional prospektif menunjukkan bahwa tingkat
homocysteine 25% lebih rendah dikaitkan dengan risiko penyakit jantung iskemik 11% lebih
rendah dan risiko stroke 19% lebih rendah (Lee, et al., 2010). Studi oleh Saposnik, et al.
menemukan penurunan menurunkan homocysteine dengan kombinasi harian 2,5 mg asam folat,
50 mg vitamin B6, dan 1 mg vitamin B12, atau plasebo yang cocok, selama 5 tahun, memang
mengurangi risiko stroke secara keseluruhan (Sarvari, et al., 2014).

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

Penelitian dilakukan di ruang hemodialisis Rumah Sakit Bethesda dan Rumah Sakit Panti Rapih,
Yogyakarta. Petugas yang berjaga di ruang hemodialisis tersebut meliputi perawat yang telah
terlatih melakukan prosedur hemodialisis dan dokter penanggung jawab ruang hemodialisis.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian,

Hemodialisis akan dilakukan di Rumah Sakit Bethesda dan Rumah Sakit Panti Rapih. Peralatan
hemodialisis pada kedua rumah sakit tersebut telat terstandar dan dilakukan oleh tenaga
terlatih. Subjek penelitian akan menjalani hemodialisis sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan. Pengambilan darah akan dilakukan oleh perawat di ruang hemodialisis dengan
peralatan pengambilan darah standar dan akan diperiksa di salah satu laboratorium swasta di
Yogyakarta.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Rumah Sakit Bethesda dan Rumah Sakit Panti Rapih merupakan salah satu rumah sakit swasta
terbesar di Yogyakarta. Pasien pada kedua rumah sakit tersebut berasal dari berbagai golongan
dan daerah, sehingga dapat merepresentasikan populasi umum.
 5

E. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11).

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi hiperhomosisteinemia
pada pasien GGK dan menilai efektivitas vitamin B kombinasi parenteral dalam menurunkan
kadar homosistein pada pasien GGK. Tujuan sekunder dalam penelitian ini adalah mengukur
tingkat keamanan vitamin B kombinasi parenteral pada pasien GGK dan mengukur kualitas
hidup pada pasien GGK yang mendapat vitamin B kombinasi parenteral.
Hipotesis dalam penelitian ini adalah:
- Pemberian vitamin B kombinasi dapat menurunkan kadar homosistein hingga mencapai
kadar 5 µmol/L setelah 4 minggu.
- Kadar homosistein akan mencapai nilai normal pada 60% pasien GGK setelah pemberian
vitamin B kombinasi dibandingkan dengan 40% pasien sebelum pemberian.
- Pasien GGK memiliki kualitas hidup yang baik setelah pemberian vitamin B kombinasi
selama 4 minggu.
Variabel yang dinilai dalam penelitian ini meliputi: usia, jenis kelamin, komorbiditas, kadar
homosistein, pengobatan penyerta, dan kualitas hidup.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian (p12).

Penelitian ini merupakan penelitian observasional pada pasien GGK yang menjalani
hemodialisis sebanyak 2 kali per minggu. Pemberian vitamin B kombinasi secara parenteral
merupakan sebuah rutinitas dalam tindakan hemodialisis. Penelitian ini bermaksud untuk
mengetahui efektivitas pemberian vitamin B kombinasi parenteral dalam menurunkan kadar
homosistein dalam darah. Pasien akan diberikan berbagai informasi sebelum dilakukan
penelitian dan diminta menanda tangani lembar persetujuan jika setuju untuk terlibat dalam
penelitian ini.
Penelitian ini dilakukan selama 4 minggu. Pemeriksaan homosistein dilakukan sebanyak 3 kali
yaitu pada minggu I, II, dan IV. Pemeriksaan darah lain yang dilakukan adalah pemeriksaan
kadar hemoglobin yang dilakukan pada minggu I dan IV. Darah yang diambil adalah darah vena
sebanyak 3 mL pada minggu I, II, dan IV. Darah diambil oleh perawat yang bertugas di ruang
hemodialisis.
Subjek penelitian juga diminta untuk mengisi kuesioner SF-8 pada minggu I, II, dan IV untuk
mengetahui kualitas hidup pasien selama penelitian. Pemeriksaan adverse event dilakukan pada
minggu II dan IV. Seluruh biaya dalam penelitian ini sepenuhnya akan ditanggung oleh tim
peneliti. Data yang telah terkumpul akan dianalisa secara statistik. Seluruh data dalam
penelitian ini akan disimpan kerahasiaannya.
 6

Homocysteine
level at
3-4 days
baseline
1st Week interval
Hemodyalisis 1 Hemodyalisis 2
Hemoglobin
level at
baseline Parenteral vitamin Parenteral vitamin B
B combination combination

Quality of life
using SF-8
questionnaire
3-4 days
interval
2nd Week Hemodyalisis 1 Hemodyalisis 2

Parenteral vitamin Parenteral vitamin

B combination B combination

Homocysteine Adverse Quality of life

level at 2nd week event report using SF-8
questionnaire

3-4 days
interval
rd
3 Week Hemodyalisis 1 Hemodyalisis 2

Parenteral vitamin Parenteral vitamin

B combination B combination

3-4 days
4th Week Hemodyalisis 1 interval Hemodyalisis 2

Parenteral vitamin Parenteral vitamin

B combination B combination

Hemoglobin Adverse Quality of life

level at 4th week event report using SF-8
questionnaire

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan
 7

F. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13).

Berdasarkan penghitungan jumlah sampel, sampel minimal yang diutuhkan adalah sebanyak
107. Penelitian ini akan mengumpulkan 120 sampel agar mencapai distribusi normal.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah :

- Laki-laki atau perempuan
- Usia > 18 tahun
- Mengalami GGK dan menjalani hemodialisis rutin sebanyak 2 kali per minggu
- Tidak mengonsumsi suplementasi vitamin B sebelumnya.
Kriteria ekslusi dalam penelitian ini adalah :
- Pasien menolak untuk terlibat dalam penelitian
- Pasien memiliki riwayat hipersensitifitas terhadap vitamin B kombinasi
- Pasien sedang berpartisipasi dalam penelitian uji klinis lain
- Pasien yang sedang hamil atau merencanakan kehamilan
- Pasien yang tidak berkompeten dalam memberikan persetujuan seperti pasien demensia
atau gangguan mental

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Penelitian ini tidak melibatkan anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan

G. Intervensi
(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17).

Vitamin B kombinasi parenteral diberikan secara rutin pada pasien hemodialisis. Injeksi vitamin
B kombinasi ini adalah melalui intravena sebanyak 1 mL. Injeksi dilakukan oleh perawat di
ruang hemodialisis. Injeksi ini diberikan kepada semua subjek setiap kali selesai menjalani
hemodialisis selama 4 minggu. Oleh karena itu, total subjek akan memperoleh injeksi vitamin B
kombinasi sebanyak 8 kali dengan interval 3-4 hari.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Selama penelitian, pasien tetap meneruskan pengobatan rutin yang biasa diperoleh, seperti obat
anti hipertensi, obat anti diabetes, kalsium, atau asam folat. Pengobatan tersebut akan
dimasukkan sebagai confounding factors.

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
 8

Pasien tetap meneruskan pengobatan rutin yang biasa diperoleh, seperti obat anti hipertensi,
obat anti diabetes, kalsium, atau asam folat. Pasien yang mengonsumsi suplemen vitamin B
sebelumnya akan dieksklusikan dalam penelitian ini

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan (p20)

Setiap subjek akan menjalani pemeriksaan kadar homosistein sebanyak 3 kali, kadar
hemoglobin sebanyak 2 kali, dan pemeriksaan kualitas hidup dnegan mengisi kuesoner.

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek yang menerima
treatment (lihat lampiran) (p17).

Pemeriksaan homosistein dilakukan sebanyak 3 kali yaitu pada minggu I, II, dan IV. Pemeriksaan
darah lain yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar hemoglobin yang dilakukan pada minggu I
dan IV. Darah yang diambil adalah darah vena sebanyak 3 mL pada minggu I, II, dan IV. Darah
diambil oleh perawat yang bertugas di ruang hemodialisis.
Subjek penelitian juga diminta untuk mengisi kuesioner SF-8 pada minggu I, II, dan IV untuk
mengetahui kualitas hidup pasien selama penelitian. Pemeriksaan adverse event dilakukan pada
minggu II dan IV. Pencatatan hasil pemeriksaan akan dilakukan oleh tim peneliti dan dibantu
oleh perawat di ruang hemodialisis. Subjek penelitian adalah pasien GGK yang menjalani
hemodialisis rutin yang sudah terjadwal dan pemberian injeksi vitamin B kombinasi adalah
sebuah rutinitas pada pada pasien hemodialisis, sehingga tingkat kepatuhan subjek dapat
diawasi dengan baik.

TABEL HASIL PEMERIKSAAN DARAH SUBJEK PENELITIAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :

Hasil
Jenis Pemeriksaan I Pemeriksaan II Pemeriksaan III
Pemeriksaan Tanggal ................................. Tanggal ............................ Tanggal .............................
..... ....
Homosistein
Hemoglobin
Pemeriksa, Pemeriksa, Pemeriksa,

(..................................) (..................................) (..................................)

 9

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Subjek dapat dihentikan dari penelitian bila mengalami adverse event baik treatment related
maupun non treatment related yang signifikan.

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(Guideline 4 dan 23) (p.23)

Pencatatan semua adverse event dilakukan di form terstandar di CRF (Case Report Form)
masing-masing subjek penelitian. Peneliti memberikan nomor kontak untuk dapat dihubungi
kapan saja bila muncul efek samping.

2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Penelitian ini adalah penelitian observasional. Ada prosedur pengambilan darah yang dilakukan
untuk pemeriksaan homosistein. Ada risiko hematoma pada tempat pengambilan darah.
Prosedur pengambilan darah dilakukan saat prosedur hemodialisis. Bila ada risiko hematoma
penatalaksanaan dilakukan sesuai panduan praktek klinik di Rumah Sakit tempat penelitian
oleh petugas yang terlatih.

K. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Penelitian ini adalah penelitian observasional. Pemberian vitamin B kombinasi disesuaikan dengan
panduan praktek klinik yang berlaku di rumah sakit tempat penelitian. Tidak ada asuransi dari
pihak peneliti. Skema asuransi diserahkan pada mekanisme asuransi yang dimiliki oleh subjek
penelitian (BPJS/ asuransi lain). Fasilitas pengobatan disesuaikan dengan rumah sakit tempat
penelitian. Kedua rumah sakit memiliki fasilitas penatalaksanaan kedaruratan yang memadai. Kedua
terakreditasi tipe B paripurna. Biaya pengobatan disesuaikan dengan skema asuransi yang dimiliki
subjek. Tidak ada kompensasi yang diberikan oleh peneliti.

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pemberian vitamin B kombinasi

parenteral dalam menurunkan kadar homosistein dalam darah. Penurunan kadar homosisein ini
diharapkan dapat menurunkan kejadian penyakit kardiovaskuler pada pasien GGK yang
menjalani hemodialisis. Dengan demikian, melalui penelitian ini diharapkan risiko penyakit
kardiovaskular pada subjek serta menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit GGK
dnegan segala komplikasinya.
 10

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi landasan ilmiah untuk memberikan vitamin B
kombinasi parenteral pada smeua pasien GGK yang menjalani hemodialisis dan
menginformasikan pentingkanya menilai kadar homosistein sebagai salah satu faktor risiko
penyakit kardiovaskular.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)

Apabila hasil dari penelitian ini sesuai dengan hipotesis, maka pemberian vitamin B kombinasi
parenteral dapat diusulkan untuk menjadi program rutin pada semua unit hemodialisis di
semua rumah sakit di Indonesia.

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek, termasuk nama dan posisi
wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)

Informed consent dilakukan dengan dibantu oleh lembar informasi subjek yang berisi penjelasan
mengenai jalannya penelitian. Penjelasan ini dilakukan oleh tim peneliti. Subjek diperkenankan
untuk bertanya jika dirasa masih terdapat hal yang kurang jelas. Setelah subjek memahami
jalnnya penelitian ini dan setuju untuk terlibat, maka subjek diminta untuk menanda tangani
lembar persetujuan dnegan disaksikan oleh satu orang saksi. Subjek yang dipilih dalam
penelitian ini adalah subjek yang berkompeten untuk memberikan persetujuan secara mandiri.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)

Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil dan ibu yang merencanakan kehamilan.

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent (Guidelines
16 and 17)

Seluruh subjek dalam penelitian ini berada dalam kesadaran penuh, dalam kondisi kesehatan
yang relatif stabil, dan berusia > 18 tahun sehingga subjek dapat memberikan informed consent
secara mandiri. Subjek dewasa dengan dengan demensia atau gangguan mental yang
menyebabkan subjek tidak berkompeten memberikan persetujuan kaan dieksklusikan.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Seluruh subjek dala, penelitian ini berusia > 18 tahun yang sudah termasuk dalam kategori
dewasa, sehingga dapat memberikan informed consent secara mandiri.
 11

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Setiap subjek akan mendapat uang transportasi pada minggu I, II, dan IV setelah pengambilan
darah, masing-maisng sbeanyak Rp 125.000,00. Subjek juga tidak dikenakan biaya apapun untuk
pemeriksaan darah.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)

Informasi terkait bahaya atau keuntungan subjek akan diberikan oleh tim peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34)

Subjek penelitian berhak mengetahui hasil pemeriksaan kadar homosistein dan kadar
hemoglobin yang dilakukan, tetapi berkas hasil pemeriksaan dimiliki oleh tim peneliti dan
rumah sakit.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Subjek penelitian akan direkrut di ruangan hemodialisis Rumah Sakit Bethesda dan Rumah Skait
Panti Rapih. Semua data dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan hanya untuk kepentingan penelitian semata.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan hanya
untuk kepentingan penelitian semata. Hanya tim peneliti yang dapat mengakses data pasien.
Setelah penelitian selesai, data hanya akan boleh dibuka jika diadakan audit medik.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12)
( p36)

R. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Seluruh data subjek hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)

Data dalam penelitian ini akan dianalisis dengan menggunakan program SPSS. Analisis meliputi
analisis univariat untuk mengetahui karakteristik dasar subjek penelitian, analisis paired t test
 12

untuk membandingkan antar kelompok, dan analisis multivariat dengan regresi multipel untuk
mengidentifikasi hubungan yang signifikan antar variabel.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)

Tingkat keamanan obat akan dipantau pada minggu II dan IV pada masa penelitian. Setiap efek
samping yang timbul dalam penelitian ini akibat pemberian injeksi vitamin B kombinasi akan
ditangani sesuai dengan protokol penanganan pada rumah sakit yang bersangkutan.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)

Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh perusahaan farmasi Merck.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Tidak ada

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)

Tidak ada

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7)

Seluruh data akan dimiliki oleh instansi tempat penelitian dilaksanakan.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
 13

data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemuliaan mereka (Guideline 4) (p47)

Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga
kerahasaiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Apabila hasil dari penelitian ini tidak sesuai dengan hipotesis, maka hasil tersebut akan tetap
dianalisa dan dipublikasikan. Setiap adverse event yang terjadi akan dilakukan pelaporan ke
pemegang otoritas pencatatan obat-obatan.

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline
25) (B, S2); (p41)

Penelitian disponsori PT Merck Indonesia

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya akan mematuhi semua prinsip yang tertuang dalam pedoman ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

Penelitian ini berjudul “The Benefit and Safety of Parenteral Vitamin B1, B6, and B12 in Patients
with Chronic Kidney Disease”. Penelitian akan dilaksanakanmulai Maret sampai Agustus 2018.
Proses etik telah dilaksanakan tanggal 13 Maret 2018 dan mendapat revisi dari tim etik pada
tanggal 19 Maret 2018. Tim telaah 1 memberi beberapa masukan antara lain :
- Menambahkan (jika ada) keamanan pemberian vitamin B pada pasien CKD
- Literatur pendukung mengenai vitamin B intravena yang biasa dilakukan pada pasien
dengan hemodialisis
- Pertimbangan desain penelitian, kriteria inklusi, dan kriteria eksklusi. Apakah vitamin B
parenteral tersebut diberikan sebagai hal rutin atau sesuatu yang baru yang ditambahkan
pada prosedur rutin.
- Pernyataan tentang biaya pemeriksaan, apakah ditanggung oleh pasien atau tidak.
- Mencantumkan jumlah darah vena yang diambil dan personil yang mengambil
- Efek samping yang mungkin timbul, cara mengantisipasi atau penanganan komplikasi.
Tim telaah 2 memberi masukan antara lain :
- Jumlah darah yang diambil dalam 1 kali pemeriksaan harus dituliskan dalam proposal dan
lembar informasi subjek
- Lembar konfirmasi
- Lembar hasil pemeriksaan darah
- Kuesioner yang digunakan dalam penelitian
 14

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya akan bersedia menerima
sanksi yang telah ditentukan.

Tanda tangan Peneliti Utama

______________, tanggal________________

(Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, Sp.S, M.Kes)

 15

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Cibulka R, Racek J. Metabolic Disorders in Patients with Chronic Kidney Failure. Physiol. Res
2007;56:697-705.
Danis R, Ozmen S, Akin D, Celik F, Yazanel O. Predictive factors of cardiovascular disease in patients on
maintenance. Hemodialysis. Dyalisis & Transplantation 2008;1-5.
Heinz J, Kropf S, Luley C, Dierkes J: Homocysteine as a risk factor for cardiovascular disease in patients
treated by dialysis: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;54:478–489.
Lee M, Hong KS, Chang SC, Saver JL. Efficacy of homocysteine-lowering therapy with folic acid in stroke
prevention a meta-analysis. Stroke. 2010;41:1205-1212.
Li H, Wang S. Cardiovascular Disease in Hemodialysis Patients. InTech 2013;doi:
http://dx.doi.org/10.5772/53071, 3-19.
Tamadon M, Jamshidi L, Solemani A, Ghorbani R, Malek F, Malek M. Effect of different doses of folic acid
on serum homocysteine level in patients on hemodialysis. IJKD 2011;5:93-6.
Saposnik G, Ray JG, Sheridan P, McQueen M, Lonn E. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk,
severity, and disability additional findings from the HOPE 2 Trial. Stroke. 2009;40:1365-1372.

AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

 Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Isu:
 Bujukan, transportasi,
 subyek dapat mengajukan pertanyaan bila ada yg tidak difahami,
 sponsor, tidak tgt sponsor