PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUELA
DESA SUELA
Alamat jalan pariwisata lemor Suela E-mail Pemdes.suela@gmail.com 83657

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomer : 900 / / PEM / 2019

a. Nama : ROSYIDI
b. Jabatan : KEPALA DESA
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ROSYIDI
b. Jabatan : Kepala Desa Suela
c. Pangkat/Gol :-
d. Nama : MUHAMMAD HIRSAN, S.Pd
e. Jabatan : Sekretaris Desa Suela
f. Pangkat/Gol :-
g. Nama : SAADATAD DARAINI
h. Jabatan : Staf Desa Suela
i. Pangkat/Gol :-
j.
Untuk :
Mengikuti Seminar Nasional dan Workshop “ Penyalahgunaan Wewenang Oleh Pemerintah Desa
Dalam Penggunaan Dana Desa (DD) dan Alokasi Dana Desa (ADD) “ Selama 3 (tiga) Hari Mulai
Tanggal 2 -4 Agustus 2019 Bertempat Di Aruna Hotl Senggigi Lombok Barat – NTB

Di keluarkan di Desa Suela

Pada tanggal 12 April 2019
KEPALA DESA SUELA

ROSYIDI
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 900 / / BGM / 2019

1. Pejabat yang member perintah Kepala Desa Suela

2 Nama Pegawai Yang diperintah ROSYIDI
Jabatan, Eselon pangkat dan golongan
Kepala Desa Suela
dari pegawai yang diperintah
Nama /NIP pegawai yang di perintah
3 MUHAMMAD HIRSAN, S.Pd
melakukan perjalanan dinas
Jabatan, Eselon pangkat dan golongan
4 Sekretaris Desa
dari pegawai yang diperintah

Nama Pegawai Yang diperintah SAADATAD DARAINI

Jabatan, Eselon pangkat dan golongan

Staf Desa Suela
dari pegawai yang diperintah
a. Dari
b. : Desa Suela
5 Perjalanan dinas yang diperintahkan
c. Ke :…………………...
d. Dengan mempergunakan : …………………...
a. Lamanya perjalanan dinas : 3 hari
6 Perjalanan dinas yang direncanakan b. Tanggal berangkat : 02/08/2019
c. Tanggal harus kembali : 04/08/2019
7 Maksud mengadakan perjalanan …………………………………………………….
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Kantor Desa Suela
8 b. Obyek perjalanan dinas :-
c. Kode rekening : (Dalam / Luar Daerah)

9 Keteranganpengikut …………………………………………………….

Ditetapkan di Suela
Pada tanggal 1 Agustus 2019
KEPALA DESA SUELA

ROSYIDI
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali

pegawai yang diberi
perintah jalan Dengan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
kendaraan

Kantor Desa Suela 02/08/2019 Roda Empat 04/08/2019

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Datang Berang kat Lagi

Kantor yang di kunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Aruna Hotel Senggigi 02/08/2019 04/08/2019

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

Tiba di : Kantor Desa Suela Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 04 Agustus 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

( ………………………………….. ) ( ………………………….………… )
NIP. NIP.

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan
Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan
Bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan apabila
Desa menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaan.

Suela 1 Agustus 2019

Kekurangan/ Kelebihan
SEJUMLAH
Rp………………..
Telah di perhitungkan oleh yang bepergian

ROSYIDI
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomer :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

( Rp.)

JUMLAH Rp…………..

Terbilang : ……………………………………

………………,tanggal,……………..
Telah di bayarsejumlah Telahmenerimajumlahuang
Sebesar
Rp…………………………..
Rp……………………..

Bendaharapengeluaran Yang menerima

(……………………………) (……………………………)
Nip…………………………… Nip…………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Di tetapkansejumlah : Rp. ………………………………

Yang telah di bayarsemula :Rp. ………………………………
Sisakurang /lebih :Rp. ………………………………

Pejabatpenatausahaankeuangan( PPK-SKPD )

( ………………………………………………………. )
NIP………………………………………………….
 DAPTAR PENGEMBALIAN KELEBIHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang BertandaTangan Di BawahIni :

Nama : ……………………………….
Nip : ……………………………….
jabatan : ……………………………….

Berdasarkansuratperjalanandinas( SPD )nomor ………………..tanggal

…………………., denganini kami
menyatakansanggupuntukmengembalikankelebihanbiayaperjalanandinasterdiridari :

No Rincianbiayaperja Biayaperjalanandinas Jumlahpengeluaranriilbia Selisihbiaya

lanandinas yaperjalanan
JumlahHari Jumlahuan Jumlahhar Jumlahuang Jumlahh JumlahU
DalamSPT g yang di ipadasaatp ( ari ang
terima( erjalanan sesuwaipen (Rp.)
Rp.) geluaranriil
)
1 .uangharian :
a. Uangmaka
n
b. Uang
transport
local
c. Uangsaku

2 .uangpenginapan

Jumlahpengambil
an

Selong,…………………………
Mengetahui/ menyetujui
Pejabat yang berwenang Yang melakukanperjalanandinas

( …………………………… ) ( ………………………………
)
NIP. ……………………………. NIP.
……………………………..
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………………………………..
Nip : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..

BerdasarkanSuratPerjalananDinas( SPD ) Nomor……………………………….Tanggal

……………..,denganini kami menyatakandengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
Bukti-bukti pengeluarannya,meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
(RP)

JUMLAH Rp. …………………………….

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan

Untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas
negara.

Demikian pernyataan ini kami buatdengan sebenarnya, untuk di pergunakan

Sebagaiman a mestinya.

Selong,
…………………………………..
Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat yang berwenang Yang melakukan perjalanan dinas

( ………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………..
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. DasarPerjalananDinas ( SPPD )

1. Tanggal : ……………………………………………………….
2. Nomor : ……………………………………………………….
3. Waktu : ……………………………………………………….
4. Tempattujuan : ……………………………………………………….

II. Identitaspejabat yang melakukanperjalanandinas :

a. Nama : …………………………………………………………

b. Nip : …………………………………………………………
c. Gol./Ruang : …………………………………………………………
d. Jabatan : …………………………………………………………
e. Eselon : …………………………………………………………
f.

III. Maksuddantujuan :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

IV. HasilPerjalananDinas :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Selong,……………………………………..
Yang MelakukanPerjalanan,
…………..………..…………………
Nip. ………………………………...