HASIL SURVEY MAWAS DIRI

KELOMPOK KELURAHAN MOJOSONGO

RW= 12 RT 09
A. KEP EN DUDUKAN
Jumlah sampel KK :29
a. Proporsi penduduk Berdasarkan Kelompok Umur.

No Umur Jumlah Prosentase

1 Bayi (0-11 Bulan) 1 0.92%
2 Balita (1-5 Tahun) 5 4.59%
3 Usia Sekolah (6 - 12 Th) 7 6.42%
4 Remaja (13 - 21 Th) 20 18.35%
5 Dewasa (22-60) 66 60.55%
6 Lansia (60 Th >) 10 9.17%
Jumlah 109 100.00%

COUNTIF
b. Jenis kelamin.
No Jenis Kelamin Jumlah Prosentase
1. Laki-laki 54 49.54%
2. Perempuan 55 50.46%
Jumlah 109 100.00%

c. Berdasarkan agama
No Agama Jumlah Prosentase
1 Islam 17 58.62%
2 Kristen 9 31.03%
3 Budha 0 0.00%
4 Hindu 0 0.00%
5 Khatolik 3 10.34%
Jumlah 29 100.00%

d. Berdasarkan tingkat pendidikan

No Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase
1 Tidak Sekolah 1 3.45%
2 SD 0 0.00%
3 SMP 4 13.79%
4 SMA/SMK 12 41.38%
5 PT 12 41.38%
Jumlah 29 100.00%

e. Bedasarkan Tingkat Pekerjaan

No Tingkat Pekerjaan Jumlah Prosentase
1 Swasta 13 44.83%
2 Wiraswasta 4 13.79%
3 IRT 2 6.90%
4 PNS 5 17.24%
5 Tidak bekerja 1 3.45%
6 Pensiunan 4 13.79%
Jumlah 29 100.00%

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah penghasilan keluarga per bulan
No. jumlah penghasilan jumlah Prosentasi
1 <Rp 500.000 0 0.00%
2 Rp 501.000- Rp 1.500.000 11 37.93%
3 >Rp1.500.000 18 62.07%
jumlah 29 100.00%

C. LINGKUNGAN RUMAH
1. Jenis bangunan
No. Jenis Bangunan Jumlah Prosentasi
1 Permanen 28 96.55%
2 Non permanen 0 0.00%
3 Semi permanen 1 3.45%
Jumlah 29 100.00%

2. Pemanfaatan Pekarangan Rumah

No. Pemanfaatan pekarangan rumah Jumlah Prosentasi
1 Ya 18 62.07%
2 Tidak 11 37.93%
jumlah 29 100.00%

3. Kondisi ventilasi rumah

No. Luas Ventilasi Jumlah Prosentasi
1 Kurang dari 10 % 3 10.34%
2 Lebih atau sama dengan 10% 26 89.66%
jumlah 29 100.00%

4. Kondisi pencahayaan rumah

No. Kondisi Pencahayaan Jumlah Prosentasi
1 Baik ( 25 cm jarak baca ) 27 93.10%
2 Kurang (< 25 cm jarak baca ) 2 6.90%
jumlah 29 100.00%

5. Penerangan yang digunakan

No. Penerangan yang digunakan Jumlah Prosentasi
1 Listrik 29 100.00%
2 non listrik 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

6. Kondisi kebersihan rumah

No. Kondisi Kebersihan Rumah Jumlah Prosentasi
1 Bersih 28 97%
2 Tidak Bersih 1 3%
jumlah 29 100%

7. Membersihkan penampungan air

No. Membersihkan penampungan air Jumlah Prosentasi
1 1 minggu sekali 20 68.97%
2 > dari 1 minggu sekali 9 31.03%
jumlah 29 100.00%

D. SUMBER AIR
1. Sumber air yang digunakan
No. Sumber air jumlah Prosentasi
1 PDAM 13 44.83%
2 Sungai 0 0.00%
3 Sumur Gali 0 0.00%
4 Air Mineral 16 55.17%
jumlah 29 100.00%

2. Tempat penyimpanan air

No. Tempat penyimpanan Jumlah Prosentasi
1 Bak 19 65.52%
2 Gentong 4 13.79%
3 Tandon 6 20.69%
jumlah 29 100.00%

3. Kualitas sumber air

No. Kualitas Sumber Air jumlah Prosentasi
1 Berbau 0 0.00%
2 Berwarna 1 3.45%
3 Berasa 0 0.00%
4 Tidak berbau, berasa dan berwarna 28 96.55%
jumlah 29 100.00%

E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat pembuangan sampah
No. Tempat Pembuangan Sampah Jumlah Prosentasi
1 Ada, terbuka 21 72.41%
2 Ada, tertutup 8 27.59%
3 Tidak ada 0 0.00%
jumlah 29 1

2. Cara pembuangan sampah

No. Cara Pembuangan Jumlah Prosentasi
1 Dibakar/ ditimbun 0 0.00%
2 Dibuang ke sungai 1 3.45%
3 Diambil petugas 28 96.55%
jumlah 29 100.00%

F. Pembuangan Air Limbah

1. Jarak Sumber Air
No. Jarak Sumber Air Jumlah Prosentasi
1 >10 meter 10 34.48%
2 < 10 meter 19 65.52%
jumlah 29 100.00%

2. Jenis Pembuangan Air Limbah

No. Jenis Pembuangan jumlah Prosentasi
1 Got / Selokan terbuka 6 20.69%
2 Got / Selokan tertutup 23 79.31%
3 Bak penampungan 0 0.00%
4 Langsung dialirkan ke sungai 0 0.00%
5 di buang sembarangan 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

3. Kondisi saluran air limbah

No. Kodisi Saluran Air Limbah jumlah Prosentasi
1 Saluran tertutup lancar 23 79.31%
2 Saluran tertutup tidak lancar 0 0.00%
3 Saluran terbuka lancar 6 20.69%
4 Saluran terbuka tidak lancar 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

4. Kepemilikan WC
No. Kepemilikan Jumlah Prosentasi
1 Milik sendiri 29 100.00%
2 Umum 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

5. Kondisi WC
No. Kondisi WC Jumlah Prosentasi
1 Terpelihara 29 100.00%
2 Tidak terpelihara 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

6. Tempat Pembuangan Tinja

No. Tempat Pembuangan Jumlah Prosentasi
1 Septik tank 29 100.00%
2 Kolam 0 0.00%
3 Sungai 0 0.00%
4 Lain - lain 0 0.00%
jumlah 29 1.00%

7. Jarak Sumber Air dengan pembuangan tinja

No. Jarak Jumlah Prosentasi
1 >10 meter 26 89.66%
2 < 10 meter 3 10.34%
jumlah 29 100.00%

G. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Keluarga memiliki ternak
No. kepemilikan jumlah Prosentasi
1 Ya 2 6.90%
2 Tidak 27 93.10%
jumlah 29 100.00%

2. Letak kandang
No. Letak Kandang Jumlah Prosentasi
1 di dalam rumah 0 0.00%
2 di luar rumah 2 100.00%
jumlah 2 100.00%

3. Kondisi kandang di dalam rumah

No. Kondisi Kandang di dalam rumah Jumlah Prosentasi
1 Sekat penuh 1 50.00%
2 Sekat sebagian 1 50.00%
3 Tidak disekat 0 0.00%
jumlah 2 100.00%

4. Kondisi kandang ternak

No. Kondisi Kandang Ternak Jumlah Prosentasi
1 Bersih 2 100.00%
2 Tidak bersih 0 0.00%
jumlah 2 100.00%

H. TRANSPORTASI DAN JARAK PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
No. Sarana Transportasi jumlah Prosentasi
1 Sepeda 5 17.24%
2 Sepeda motor 24 82.76%
3 Mobil 0 0.00%
4 Kendaraan umum 0 0.00%
jumlah 29 100.00%

J. DERAJAT KESEHATAN
1. Sakit yang dialami anggota keluarga
No Jenis Penyakit YA Presentasi
a Asma 0 0.00%
b TBC 0 0.00%
c hipertensi 10 34.48%
d kencing Manis 12 41.38%
e Gangguan Jiwa 0 0.00%
f Lain lain 7 24.14%
g Tidak Ada 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

2. Bila a da anggota ke luarga sakit, dima nakah mencari

pertolongan
No Tempat pengobatan jumlah Prosentase
1 Pelayanan Kesehatan 26 89.66%
2 Tena ga non kesehatan (duku
0 0.00%
alternatif)
3 Diobati sendiri 3 10.34%
4 Tidak Periksa 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

K.KESEHATAN IBU HAMIL

1.Usia Ibu Hamil ...... Tahun
No Resiko kehamilan Jumlah Prosentase
1 Resiko Tinggi 0 0.00%
2 Tidak resiko tinggi 0 0.00%
0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

2. Umur K eha milan

No Umur Kehamilan Jumlah Prosentase
1. Trimester I 0 0.00%
2. Trimester II 0 0.00%
3. Trimester III 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

3. Kehamila n yana g ke
No Kehamilan Jumlah Prosentase
1 Pertama 0 0.00%
2 Kedua 0 0.00%
3 Ketiga 0 0.00%
4 > dari ke-3 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

4. Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan kehamilan Jumlah Prosentase
1 < 4 kali 0 0.00%
2 > 4 kali 0 0.00%
3 Tidak pernah 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

5. ibu memeriksakan kehamilan ke

No Tempat periksa Jumlah Prosentase
1 Bidan 0 0.00%
2 Dokter 0 0.00%
3 Dukun 0 0.00%
4 Tidak Periksa 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

6. alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan

No alasan Jumlah Prosentase
1. tidak tahu 0 0.00%
2. tidak punya biaya 0 0.00%
3 tidak mempunyai waktu 0 0.00%
4 tidak penting 0 0.00%
Jumlah 0

7. ibu mendapat imunisasi TT

No kategori Jumlah Prosentase
1 ya 0 0.00%
2 tidak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

8. alasan tidak mendapatkan imunisasi

No alasan tidak imunisasi Jumlah Prosentase
1 tidak diberi 0 0.00%
2 tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
3 takut efek sampingnya 0 0.00%
4 tidak penting 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

9. Ibu minum tablet besi (Fe)

No Minum Fe Jumlah Prosentase
1 Ya 0 0.00%
2 Tidak 0 0.00%

Jumlah 0 0.00%
10. Alasan ibu tidak minum obat zat besi (Fe)
No alasan Jumlah Prosentase
1 tidak diberi 0 0.00%
2 tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
3 Takut efek sampingnya 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

11. Ibu mengkonsumsi gizi seimbang

No gizi seimbang Jumlah Prosentase
1 Ya 0 0.00%
2 Tidak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

12. Alasan Ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang

No alasan Jumlah Prosentase
1 Tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
2 tidak ad biaya 0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

13. Perawatan payudara

No melakukan perawatan Jumlah Prosentase
1 Ya 0 0.00%
2 Tidak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

14. tidak melakukan perawatan

No alasan Jumlah Prosentase
1 tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
2 tidak sempat 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

L. KESEHATAN IBU NIFAS

1. Ibu baru mela hirkan
No kategori Jumlah Prosentase
1 ya 0 0.00%
2 tidak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

2. Persalinan ditoleng oleh

No jenis kontrasepsi Jumlah Prosentase
1 Dukun 0 0.00%
2 Bidan 0 0.00%
3 Dokter 0 0.00%
4 Perawat 0 0.00%
5 Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

3. Berapa Hari setelah melahirkan

No Variabel Jumlah prosentase
1 2-24 jam pertama 0 0.00%
2 24jam - 6hari 0 0.00%
3 6hari - 6minggu 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

4. Warna cairan yang keluar

No usia Jumlah Prosentase
1 Merah 0 0.00%
2 Kekuningan 0 0.00%
3 Putih 0 0.00%
4 Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

5. A SI sudah keluar
No kategori Jumlah Prosentase
1 ya 0 0.00%
2 tidak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

6. Jika Tidak apa yang dilakukan

No jenis kontrasepsi Jumlah Prosentase
1 Dibiarkan 0 0.00%
2 Diurut 0 0.00%
3 Dipompa 0 0.00%
4 Diperiksa 0 0.00%
5 Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

M. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. IBU M ENE TEK I A NAKNYA
No kategori Jumlah Prosentase
1 ya 1 100.00%
2 tidak 0 0.00%
Jumlah 1 100.00%

2. ibu tidak meneteki anaknya

No alasan Jumlah Prosentase
1 ASI tidak keluar 0 0.00%
2 papila mamae masuk kedalam 0 0.00%
3 sibuk bekerja 0 0.00%
4 menderita sakit 0 0.00%
5 lain-lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

3. ibu meneteki anak usia

No usia Jumlah Prosentase
1 0-6 bulan 0 0.00%
2 6-12 bulan 1 100.00%
3 1-2 tahun 0 0.00%
4 > 2 tahun 0 0.00%
Jumlah 1 100.00%

4. frekuensi ibu meneteki anaknya

No frekuensi Jumlah Prosentase
1 setiap saat 0 0.00%
2 terpancang waktu 1 100.00%
Jumlah 1 100.00%

5. ibu melakukan perawatan payudara

No kategori Jumlah Prosentase
1 ya 0 0.00%
2 tidak 1 100.00%
Jumlah 1 100.00%

N. KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

1. ibu mengikuti KB
No kateghori jumlah Prosentase
1 ya 2 66.67%
2 tidak 1 33.33%
Jumlah 3 100.00%
2. ibu tidak mengikuti KB
No alasan Jumlah Prosentase
1 adat dan agama 0 0.00%
2 tidak boleh suami 1 100.00%
3 tidak tahu 0 0.00%
4 ingin punya anak 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

3. jenis kontrasepsi yang digunakan

No jenis kontrasepsi Jumlah Prosentase
1 suntik 1 0.00%
2 IUD 1 100.00%
3 kondom 0 0.00%
4 pantang berkala 0 0.00%
5 MOW/MOP 0 0.00%
Jumlah 1 0.00%
4. Keluhan alat Kontrasepsi
No Jenis Jumlah Prosentase
1 Ya 1 50.00%
2 Tidak 1 50.00%
Jumlah 1 100.00%

O. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis Persalinan
No Jenis Jumlah Prosentase
1 Sppontan 4 100.00%
2 Operasi 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

2. Yang Menolong Persalinan

No Penolong Jumlah Prosentase
1 Te naga Kesehatan
0 0.00%
(Peraw at/Dokter/Bidan)
2 buka n tenaga kesehatan (Dukun
4 100.00%
bayi)
Jumlah 4 100.00%

3. Berat Badan anak waktu lahir

No Variabel Jumlah prosentase
1 > 2500 3 75.00%
2 < 2500 1 25.00%
Jumlah 4 100.00%

4. imunisasi dasar yang diberikan pada anak

No jenis Jumlah prosentase
1 Lengkap 4 100.00%
2 Tidak Lengkap 0 0.00%
3 Tidak diberikan 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

5. Tidak diberikan Imunisasi dasar yang pada anak

No Alasan Jumlah prosentase
1 Tidak tahu manfaat 0 0.00%
2 takut akibat imunisasi 0 0.00%
3 tidak tersedianya yankes 0 0.00%
4 anak sakit 0 0.00%
5 lain - lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

6. jenis Makanan yang diberikan pada anak < 6 bln

No Variabel Jumlah prosentase
1 ASI 4 100.00%
2 PASI 0 0.00%
3 ASI + makanan tambahan 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

7. pemberian PASI pada anak < 6 bulan

No alasan Jumlah Prosentase
1 asi tidak mencukupi 4 100.00%
2 adat kebiasaan 0 0.00%
Jumlah 0 100.00%

8. anak ibu mendapatkan vitamin A

No Variabel Jumlah Prosentase
1 ya 4 100.00%
2 tidak 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

9. anak tidak mendapatkan vitamin A

No alasan Jumlah Prosentase
1 belum cukup umur 0 0.00%
2 tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

10. anak ibu yang mempunyai KMS

No punya Jumlah Prosentase
1 Ya 4 100.00%
2 Tidak 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

11. anak dibawa ke posyandu balita

No frekuensi Jumlah Prosentase
1 setiap bulan 4 100.00%
2 tidak teratur 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

12. pada titik mana berat badan anak

No titik Jumlah Prosentase
1 garis hijau 4 100.00%
2 garis kuning 0 0.00%
3 garis merah 0 0.00%
4 bawah garis merah 0 0.00%
Jumlah 4 100.00%

13. anak yang menderita penyakit

no Menderita penyakit Jumlah Prosentase
1. batuk pilek 3 75.00%
2. diare 0 0.00%
3. kulit 0 0.00%
4. batuk > 2 minggu 0 0.00%
5. tidak sakit 1 25.00%
Jumlah 4 100.00%

P. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

1. Pola Makan Anak
No. Pola Makan Anak Jumlah Prosentasi
1. Teratur 5 71.43%
2. Tidak Teratur 2 28.57%
Jumlah 7 100.00%

2. Berat Badan Anak

No. Berat Badan Anak Jumlah Prosentasi
1. Normal 3 42.86%
2. Kurang 1 14.29%
3. Lebih 3 42.86%
Jumlah 7 100.00%

3. Penyakit yang diderita anak

No. Penyakit Jumlah Prosentasi
1. Batuk pilek 2 28.57%
2. Diare 0 0.00%
3. Kulit 0 0.00%
4. Batuk > 2 minggu 0 0.00%
5. Tidak 5 71.43%
Jumlah 7 100.00%

4. Upaya yang dilakukan keluarga ketika anak sakit

No. Upaya yang dilakukan Jumlah Prosentasi
1. Dibawa ke pelayanan kes 2 100.00%
2. Dibawa ke tenaga non kes 0 0.00%
3. Diobati sendiri 0 0.00%
4. Tidak periksa 0 0.00%
Jumlah 2 100.00%

5. Alasan tidak diberikan imunisasi tambahan pada anak

No. Alasan Jumlah Prosentasi
1. Tidak tahu manfaatnya 0 0.00%
2. Takut akibat imunisasi 0 0.00%
3. Tidak tersedia yankes 0 0.00%
4. anak sakit 0 0.00%
5. lain-lain 0 0.00%
Jumlah 0 0.00%

P. KESEHATAN REMAJA
1. Pola makan remaja
No. Pola makan Jumlah Prosentasi
1. Teratur 15 75.00%
2. Tidak teratur 5 25.00%
Jumlah 20 100.00%

2. Berat badan remaja

No. Berat badan Jumlah Prosentasi
1. Normal 15 75.00%
2. Kurang 0 0.00%
3. Lebih 5 25.00%
Jumlah 20 100.00%

3. Penyakit yang diderita remaja

No. Jenis penyakit Jumlah Prosentasi
1. Batuk pilek 3 15.00%
2. Diare 1 5.00%
3. Kulit 0 0.00%
4. Batuk > 2 minggu 0 0.00%
5. Kurang darah 1 5.00%
6. Tidak 15 75.00%
Jumlah 20 100.00%

4. Pengetahuan remaja tentang fungsi reproduksi

No. Pengetahuan reproduksi Jumlah Prosentasi
1. Ya 19 95.00%
2. Tidak 1 5.00%
Jumlah 20 100.00%

5. Pengetahuan remaja tentang Penyakit Hubungan Seksual (PMS)

No. Pengetahuan PMS Jumlah Prosentasi
1. Ya 17 85.00%
2. Tidak 3 15.00%
Jumlah 20 100.00%

6. Pengetahuan remaja tentang alat kontrasepsi

No. Pengetahuan alat kontrasepsi Jumlah Prosentasi
1. Ya 12 60.00%
2. Tidak 8 40.00%
Jumlah 20 100.00%
 7. Kebiasaan remaja
No. Kebiasaan remaja Jumlah Prosentasi
1. Merokok 2 10.00%
2. Minum minuman keras 0 0.00%
3. Narkoba 0 0.00%
4. Seks bebas 0 0.00%
5. Tidak ada 18 90.00%
Jumlah 20 100.00%

Q. KESEHATAN LANSIA
1. Penyakit yang diderita lansia
No. Jenis Penyakit Ya (1) Presentasi
a TBC 0 0.00%
b Hipertensi 5 50.00%
c Kencing manis 4 40.00%
d Gangguan jiwa 0 0.00%
e Katarak 0 0.00%
f Rematik 0 0.00%
g Pikun 0 0.00%
h Stroke 0 0.00%
i Tidak ada 1 10.00%
j Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 10 100.00%

2. Upaya yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit

No. Upaya yang dilakukan Jumlah Prosentasi
1. Dibawa ke pelayanan kes 10 100.00%
2. Dibawa ke tenaga non kes 0 0.00%
3. Diobati sendiri 0 0.00%
4. Tidak periksa 0 0.00%
Jumlah 10 100.00%

3. Lansia melakukan olahraga

No. Melakukan olahraga Jumlah Prosentasi
1. Ya teratur 5 50.00%
2. Tidak teratur 4 40.00%
3. Tidak pernah 1 10.00%
Jumlah 10 100.00%

4. Pola makan
No. Pola makan Jumlah Prosentasi
1. Teratur 6 60.00%
2. Tidak teratur 4 40.00%
Jumlah 10 100.00%

5. Berat badan lansia

No. Berat badan Jumlah Prosentasi
1. Normal 6 60.00%
2. Kurang 3 30.00%
3. Lebih 1 10.00%
Jumlah 10 100.00%

6. Kategori dalam pemenuhan kebutuhan lansia

No. Kategori Jumlah Prosentasi
1. Tergantung pada orang lain 2 20.00%
2. Dibantu 2 20.00%
3. Mandiri 6 60.00%
Jumlah 10 100.00%

7. Kebiasaan buruk yang mengganggu kesehatan lansia

No. Kebiasaan buruk lansia Jumlah Prosentasi
1. Merokok 5 50.00%
2. Minum kopi 1 10.00%
3. Minum alkohol 0 0.00%
4. Tidak ada 4 40.00%
Jumlah 10 100.00%

8. Keadaan lingkungan lansia

COUNTIF No. Keadaan lingkungan lansia Jumlah Prosentasi
1. Lantai licin 0 0.00%
2. Rumah gelap 0 0.00%
3. Selokan terbuka 0 0.00%
4. Tidak membahayakan 10 100.00%
5. Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 10 100.00%

9. Lansia mengikuti kegiatan sosial

No. Lansia mengikuti keg.lansia Jumlah Prosentasi
1. Ya 8 80.00%
2. Tidak 2 20.00%
Jumlah 10 100.00%

10. Lansia mengikuti Posyandu Lansia

No. Lansia mengikuti posy.lansia Jumlah Prosentasi
1. Ya 6 60.00%
2. Tidak 4 40.00%
Jumlah 10 100.00%

11. Lansia mempunyai KMS

No. Lansia mempunyai KMS Jumlah Prosentasi
1. Ya 6 60.00%
2. Tidak 4 40.00%
Jumlah 10 100.00%

S. DESA SIAGA
1. Apakah perlu adanya sarana kesehatan
No. Upaya yang dilakukan Jumlah Prosentasi
1. Ya 29 100.00%
2. Tidak 0 0
Total 29 100.00%

2. Fasilitas pelayanan kesehatan di desa

No. Fasilitas kesehatan Jumlah Prosentasi
1. Ada 29 100.00%
2. Tidak 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

3. Cara keluarga membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat pelayanan kesehatan
No. Cara Jumlah Prosentasi
1. Kendaraan pribadi 27 93.10%
2. Kendaraan umum 2 6.90%
3. Ambulance 0 0.00%
4. Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

4. Perlunya pengadaan transportasi bagi orang sakit di desa

No. Kategori Jumlah Prosentasi
1. Ya 24 82.76%
2. Tidak 5 17.24%
Jumlah 29 100.00%

5. Tempat yang disiapkan untuk kendaraan tersebut

No. Tempat Jumlah Prosentasi
1. Balai desa 25 86.21%
2. setiap RW 4 13.79%
3. Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

6. Perlunya pengadaan tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat

No. Kategori Jumlah Prosentasi
1. Ya 29 100.00%
2. Tidak 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

7. Salah satu anggota keluarga yang bersedia menjadi petugas penanggulangan gawat darurat
No. Kategori Jumlah Prosentasi
1. Ya 20 68.97%
2. Tidak 9 31.03%
Jumlah 29 100.00%

8. Tempat keluarga mencari donor darah bila membutuhkan

No. Tempat Jumlah Prosentasi
1. PMI 25 86.21%
2. Saudara 1 3.45%
3. Tetangga 3 10.34%
4. Lain-lain 0 0.00%
Jumlah 29 100.00%

9. Perlunya pengadaan bank darah di desa

No. Kategori Jumlah Prosentasi
1. Ya 18 62.07%
2. Tidak 11 37.93%
Jumlah 29 100.00%

10. Kesediaan menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang membutuhkan
No. Kesediaan Jumlah Prosentasi
1. Ya 26 89.66%
2. Tidak 3 10.34%
Jumlah 29 100.00%
 KODE A.1

NO
N0 Nama KK Pendidikan Kk
FORM

69 121 Erni SMA

70 122 Darmanto SMA
71 123 Eko Nugroho SMA
72 124 Sihabudin PT
73 125 Dini Tidak Sekolah
74 126 Sri Suhartoyo SMP
75 127 Sumadi SMA
76 128 Suparjono SMP
77 129 Sugeng SMP
78 130 Soemartini PT
79 131 Suwarno SMA
80 132 Sukamto SMA
81 133 Andi Setyawan PT
82 134 Agus Firman A PT
83 135 Eko Rustianto PT
84 136 Robertus PT
85 137 Yohanes Kuntarbiko PT
86 138 Nur Hidayat SMA
87 139 Agus Wondo PT
88 140 Tuminah SMP
89 141 Yoel Triatmo PT
90 142 Thio Khiat SMA
91 143 Sarwanto SMA
92 144 Anto SMA
93 145 Hendro Harguno PT
94 146 Teguh Suratno PT
95 147 Wagimin kristanto SMA
96 148 Agus Supriyanto SMA
97 149 Syharisal Siregar PT
 A.2 TABEL

Anak
Pekerjaan KK Agama Laki-Laki Perempu Bayi Balita usia remaja dewasa
an
sekolah

Tidak Bekerja Katolik 3 1 1 3

Swasta Kristen 3 2 1 1 3
Swasta Islam 3 1 2 2
Pensiunan Islam 4 1 4
IRT Islam 1 1 1
Tidak Bekerja Kristen 2 1 1
Swasta Islam 2 4 1 2 3
Swasta Islam 2 6 1 1 3 1 2
Swasta Islam 2 1 1 2
Pensiunan Islam 1
Tidak Bekerja Islam 1
Wiraswasta Islam 2 3 1 4
PNS Islam 3 1 1 1 2
Swasta Islam 2 3 1 2 2
Pensiunan Islam 1 2 1 2
Swasta Katolik 2 1 2 1
Pensiunan Katolik 1 1
Swasta Kristen 1 2 1 2
Swasta kristen 2 3 1 4
IRT islam 1 2 2
PNS kristen 2 2 1 3
Wiraswasta kristen 2 2 4
Swasta Islam 2 2 4
Swasta islam 1 1 1
Wiraswasta kristen 2 2 2 2
PNS Islam 1 2 3
Wiraswasta Kristen 2 2 1 3
Swasta Islam 1 2 2 1
Swasta kristen 3 3 1 5
54 55 1 5 7 20 66

109
 Penyakit
Penyakit 1 Bulan
lansia terakhir Penyakit 1 Tahun Terakhir Status Imunisasi Keturuna Keluhan Saat Ini
n

Hipertensi
Hipertensi
Lengkap
1 Hipertensi
1
2 Hipertensi

Lengkap
Hipertensi
1 Hipertensi Stroke, Diabetes Vertigo
1 Hipertensi Diabetes

Hipertensi Nyeri Pinggang

Diabetes Susah BAB

2 Hipertensi

1 Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi
10
 A.4 I.A.1 I.A.2 I.A.3

Anggota Keluarga yang pemanfaatan

meninggal (1 Tahun Jenis Bangunan kondisi ventilasi rumah
pekarangan
Terakhir)

a a b
a b b
a b b
a b b
a b b
a a b
a b b
b b a
a a b
a a b
a b b
a a b
a a b
a b b
a b b
a a b
a a b
a a b
a a b
a a b
a a b
a a b
a b b
a b a
a a b
a a a
a a b
a a b
a a b
 I.A.4 I.A.5
kondisi pencahayaan penerangan yang
rumah digunakan
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
b a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
b a
a a
a a
I.A.6 I.A.7
kondisi kebersihan membersihkan
rumah penampungan air
a a
a b
a b
a a
a a
a a
b a
a a
a b
a a
a a
a a
a a
a b
a b
a a
a a
a b
a b
a a
a b
a b
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
 I.B.1 I.B.2 I.B.3 I.B.4

sumber air untuk masak Pengelolaan air minum sumber air mandi / cuci jarak sumber air dengan
dan minum septic tank

f a b
f a a
f a a
f a a
a a a b
f a b
a a a b
a a a a
a a a b
f a a
a a a b
a a a a
f a b
f a a
f a a
a a a b
a a a b
a a a b
a a a b
a a a b
f b
a a a b
f a b
f d a a
f a b
f a b
f a b
a a a b
f a a
 I.B.5 I.B.6
tempat penampingan kondisi tempat
air sementara penampungan air
d a
a b
b b
a b
a a
d a
b a
d a
d a
a a
a a
a a
b b
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
b b
d a
a a
a a
a a
d a
a a
a a
a a
I.B.7 I.B.8
kondisi air dalam ada jentik dalam
penampungan penampungan air
d b
b b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
d b
 I.B.9 I.C.1 I.C.2 I.D.1

kebiasaan menguras tempat pembuangan cara pembuangan jenis pembuangan air

penamoungan air sampah sampah limbah

a a c b
c b c b
c b c b
c b c b
a a c a
d a c b
d a c a
c a c b
c a c b
c a c b
d a b b
c a c b
c a c b
c a c b
d b c b
a a c b
a a c b
c b c b
d b c b
a b c a
c a c b
c a c a
a a c b
d a c a
c a c b
c a c a
c a c b
d b c b
c a c b
 I.D.2 I.D.3 I.D.4 I.E.1

Jenis jamban yang kondisi saluran keluarga memiliki

Kepemilikan jamban
digunakan pembuanagan ternak

b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
d a a b
b a a b
b a a a
b a b b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a a
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
b a a b
 I.E.2 I.E.3 I.E.4 II.1

kondisi kandang kondisi kandang ternak ketersediaan sarana

letak kandang didalam rumah kesehatan

a
a
a
a
a
a
b b b a
a
a
a
a
b
a
a
a
a
a
a
a
b a a a
a
b
a
a
a
b
a
a
a
 II.2 II.3 II.4 III.1

Mendapatkan sumber penyuluha

jenis sarana kesehatan sumber pemasukan
penyuluhan kesehatan kesehatan

c a a b
a a a a
a a a a
a a a a
a b a b
b b a b
a c a
a b a a
a c a
b a a b
c c b
c c a
a b b a
b a a a
b b a b
a a a a
a a a b
b b b a
a a b a
a a b a
a a b a
b b a a
b c a a
b b a a
b a a a
b b a a
a a a a
b a b a
a a b a
 III.2 III.3 III.4 IV.A.1

cukup memenuhi
jenis pekerjaan penghasilan sistem keamanan
kebutuhan sebulan?

C a
c b a a
c b a a
c c a a
C a
C a
c c a a
c c a a
c c a a
C a
C a
c b a a
a b a a
c b a a
C a
c b a a
C a
c b a a
c b a a
c b a a
a b a a
b b a a
c b a a
c b a a
b b a a
c b a a
c b a a
c b a a
c b a a
 IV.A.2 IV.A.3 IV.B.1 IV.B.2

bentuk sistem sistem kemanan jenis transportasi sarana transportasi

keamanaan berjalan dengai baik? keluarga khusus wilayah ini?

c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a a b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a a b
c a b b
c a b b
c a a b
c a a b
c a b b
c a b b
c a b b
c a a b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
c a b b
 IV.B.3 IV.B.4 IV.B.5 V.1

transportasi saat ada kondisi jalan di wilayah jenis jalan struktur organisasi
warga yang sakit ini

c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
a a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
c a a a
 V.2 V.3
proses pengambilan melibatkan warga
dalam program kegiatan masyarakat dalam
keputusan
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
V.4 VI.1
peran serta anggota
fasilitas komunikasi
umum
bidang kesehatan
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
a B
 VI.2 VI.3
kebiasaan warga dalam kebiasaan menonton
alat komunikasi yang
biasa digunakan warga berkomunikasi
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
VI.4 VII.1
fasilitas pendidikan
TV,membaca koran,
yang tersedia
pengumuman
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
 VII.2 VIII.1 VIII.2 VIII.3

kebiasaan rekreasi penggunaan waktu

tersedia TPQ fasilitas rekreasi warga luang

a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
a b b a
 IX.1 IX.2 A.1 A.2

sakit yang di alami dimana mencari usia ibu hamil umur kehamilan ibu
anggota keluarga pertolongan dimana?

c a
c a
f a
c a
f a
c a
f a
f a
c a
c a
d a
f a
c a
f a
d a
f a
c a
f a
f a
f a
c a
c a
f a
f a
f b
f b
f b
f a
f a
 A.3 A.4 A.5 A.6

kehamilan alasan ibu tidak

kehamilan ke pemeriksaan kehamilan pemeriksaan memeriksakan
ke kehamilan
 A.7 A.8 A.9 A.10

ibu hamil mendapatkan Alasan tidak alasan ibu hamil tidak

imunisasi TT mendapatkan imunisasi ibu hamil minum FE minum FE
 A.11 A.12 A.13 A.14

Ibu hamil konsumsi gizi alasan ibu hamil tidak alasan ibu tidak
ibu melakukan
mengkonsumsi gizi melakukan perawatan
seimbang perawatan payudara
seimbang payu dara
 B.1 B.2 B.3 B.4

warna cairan yang

terdapat ibu yang baru persalinan di tolong berapa hari ibu keluar dari alat kelamin
melahirkan siapa? melahirkan ibu saat ini?
 B.5 B.6 C.1 C.2

apakah ASI sudah jika tidak apa yang ibu apakah ibu menyusui alasan ibu tidak
keluar? lakukan anaknya? menyusui anaknya

a
 C.3 C.4 C.5 D.1

ibu mneyusui anak usia berapa kali ibu ibu melakukan PUS Mengikuti KB
menyusui anaknya perawatan payudara

a
a

a a b d
 D.2 D.3 D.4 E

Alasan Tidak mengikuti Jenis Kontrasepsi yang keluhan kontrasepsi memiliki bayi dan balita
KB di gunakan

b b
a b a

c b b

a
a
 E.1 E.2 E.3 E.4

imunisasi dasar yang

jenis persalinan penolong persalinan BB Anak lahir diberikan

a b e

a b

a b e
a b e
 E.5 E.6 E.7 E.8

jenis makanan yang

alasan tidak diberikan diberikan pada anak <6 alasan pemberian PASI anak mendapatkan vit A
imunisasi pada anak <6 bulan
bulan

a a

a a

a a
a a
 E.9 E.10 E.11 E.12

Berapa kali anak

alasan anak tidak berada di titik mana BB
anak memiliki KMS dibawah ke posyandu
mendapatkan Vit A anak
balita

a a a e

a a a

a a a e
a a a e
 E.13 F.1 F.2 F.3

apakah anak saat ini apakah anak menderita

pola makan anak BB anak
menderita sakit? sakit saat ini?

a a a a

a a e a
a a e a

a a e a
 F.4 F.5 F.6 G.1

apa yang dilakukan imunisasi tambahan alasan tidak diberikan

keluarga ketika anak pola makan remaja
pada anak imunisasi tambahan
sakit?

a
e a a

e a a
e a a
a

a
a
a

a
a

d
a
 G.2 G.3 G.4 G.5

remaja mengetahui
apakah remaja remaja mengetahui tentang penyakit
BB Remaja menerita penyakit? fungsi reproduksi hubungan seksual
(PMS)

a f a a
a f a a

a f a b
a f a a
a f a a

a f a a

a f a a
a f a a
a f a b

a f a a
a f a a

c f b b

a f a a

a f a a

a f a a
 G.6 G.7 H.1 H.2

apa yang dilakukan

remaja mengetahui
tentang alat kontrasepsi kebiasaan remaja apakah lansia sakit? keluarga ketika lansia
sakit

b e
a e

b e
b e
b e
b e
b a
c a
b a
c a
b a
c a

b e
a e
b e
b a
a e c a
a e
b a
b a

a e
i a
a a

a e
 H.3 H.4 H.5 H.6

lansia melakukan kategori pemenuhn

pola makan lansia BB Lansia
olahraga kebutuhan lansia

b a a c
b a a c
b b a c
b b a c

c a a b
a a a c

a a a c
b b a c

b a a c

b a a c
 H.7 H.8 H.9 H.10

kebiasaan buruk yang keadaan lingkungan lansia mengikuti lansia mengikuti POS
mengganggu lansia lansia kegiatan sosiasl Lansia

A d a a
a d a a
a d b b
a d b a

A d b b
a d a a

d d a a
a d a a

b d a a

a d a b
 H.11 X.1 X.2 X.3

cara keluarga membawa

lansia mempunyai KMS Perlu adanya sarana apakah ada fasilitas anggota keluarga yang
kesehatan sarana kesehatan sakit

a a a
a a a
a a b
A a a b
a a a a
A a a a
a a a a
a a a
a a a
B a a a
A a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
B a a a
b a a a
a a a
A a a a
a a a
a a a
a a a
A a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
 X.4 X.5
apakah perlu adanya dimanakah perlu
transportasi umum bagi disiapkan kendaraan
orang sakit tersebut?
a B
b a
b a
b a
b a
b a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a b
a b
a a
a b
a b
a a
X.6 X.7
apakah anggota
perlukah tenaga terlatih keluarga bersedia
bila ada bencana di menjadi petugas
masyarakat penanggulangan gawat
darurat?
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a a
a b
a a
a a
a b
a b
a a
a a
a a
a a
a b
a b
a b
a a
a a
a a
a b
a a
a b
a b
a a
 X.8 X.9 X.10

apakah bersedia jadi

kemana keluarga apakah perlu adanya donor darah bila
mencari donor darah bank darah di desa anggota masyarakat
bila di perlukan sedang membutuhkan?

a b b
b b a
c a a
c b a
a b b
a a a
a b b
a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
a a a
a b a
a a a
a a a
a a a
a a a
a b a
a b a
a b a
a a a
a b a
a a a
a b a
a a a
a a a
a a a
a a a