RSUD BAJAWA RM.05.

3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM 7.5

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
/JAM &PARAF
PERAWAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan INTERVENSI
(D.0001) b.d : KEPERAWATAN selama Airway suction
Bronchospame ……........ Pastikan kebutuhan oral /
Peningkatan produksi sekret Maka bersihan jalan napas tracheal suctioning
Penurunan energi / meningkat dengan kriteria hasil : Auskultasi suara nafas
kelemahan. Mendemonstrasikan sebelum dan sesudah
Inflamasi Tracheobrochial batuk efektif dan suara suctioning.
Keterbatasan gerakan Informasikan pada klien
nafas yang bersih, tidak
dada/nyeri. dan keluarga tentang
ada sianosis dan dyspneu suctioning
Benda asing pada trakhea Menunjukkan jalan nafas
Batuk tak efektif Minta klien nafas dalam
yang paten sebelum suction dilakukan.
………………………………..
…………………………......... Mampu Berikan O2 dengan
mengidentifikasikan dan menggunakan nasal untuk
mencegah factor yang memfasilitasi suksion
Data Subyektif : dapat menghambat jalan nasotrakeal
Mengeluh batuk nafas Gunakan alat yang steril
Sesak napas sitiap melakukan tindakan
……………….. Anjurkan pasien untuk
…………………… istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
Data Obyektif dari nasotrakeal
Dyspneu Monitor status oksigen
Orthopneu pasien
Gelisah Ajarkan keluarga
Sputum dalam jumlah yang bagaimana cara
berlebihan melakukan suksion
Respirasi……….. Hentikan suksion dan
Suara napas (ronchi, rales, berikan oksigen apabila
wheezing) pasien menunjukkan
Sianosis bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas :

Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Gangguan pertukaran gas (D.0003) Setelah mendapat tindakan
b.d : perawatan selama…………maka
Gangguan suplay O2 pertukaran gas meningkat Airway management
( hypoventilasi) dibuktikan dengan kriteria hasil : Buka jalan nafas,
Kerusakan alveoli Saturasi oksigen dalam guanakan teknik chin lift
Perubahan membran alveoli batas normal (95- 100%) atau jaw thrust bila perlu
kapiler atelektasis,oedem paru, Keseimbangan ventilasi dan Posisikan pasien untuk
sekret yang berlebihan, (Efusi perfusi memaksimalkan ventilasi
plura) Tidak sianosis Identifikasi pasien perlunya
…………………………… Tidak ada gangguan pemasangan alat jalan
…………………………… kesadaran nafas buatan
Tidak ada dispnea saat Pasang mayo bila perlu
istirahat atau aktivitas ringan Lakukan fisioterapi dada
Data subyektif jika perlu
Pusing Keluarkan sekret dengan
Sesak batuk atau suction
Penglihatan kabur Auskultasi suara nafas,
Diaphoresis catat adanya suara
…………………. tambahan
…………………. Lakukan suction pada
mayo
Berika bronkodilator bial
Data obyektif perlu
Diaphoresis Barikan pelembab udara
Penurunan kesadaran Atur intake untuk cairan
Napas cuping hidung mengoptimalkan
Gelisah keseimbangan.
Sianosis Monitor respirasi dan
RR…………….. status O2
Nadi………………..
Hasil BGA……………….. Respiratory Monitoring
………………….. Monitor rata – rata,
……………………… kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

Gangguan Pertukaran Gas :

Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk
(D0005) b.d : keperawatan selama…............. memaksimalkan ventilasi
Hiperventilasi Maka pola napas membaik Pasang mayo bila perlu
Penurunan dibuktikan dengan : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan Keluarkan sekret dengan batuk
Perusakan/pelemahan Kriteria Hasil : atau suction
muskuloskletal  Mendemonstrasikan batuk Auskultasi suara nafas, catat
Obesitas efektif dan suara nafas adanya suara tambahan
Kelelahan otot pernafasan yang bersih, tidak ada Berikan bronkodilator ……….
Hipoventilasi sindrom sianosis dan dyspneu Berikan pelembab udara Kassa
Nyeri (mampu mengeluarkan basah NaCl Lembab
Kecemasan sputum, mampu bernafas Atur intake untuk cairan
Disfungsi Neuromuskuler dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
Injuri tulang belakang pursed lips) Monitor respirasi dan status O2
……………………  Menunjukkan jalan nafas Bersihkan mulut, hidung dan secret
…………………… yang paten (klien tidak trakea
merasa tercekik, irama Pertahankan jalan nafas yang paten
Data Subyektif nafas, frekuensi Observasi adanya tanda tanda
Sesak napas pernafasan dalam rentang hipoventilasi
Sesak napas saat istirahat normal, tidak ada suara Monitor adanya kecemasan pasien
Kelelahan nafas abnormal) terhadap oksigenasi
...................................  Tanda vital dalam batas Monitor vital sign
................................... normal : Informasikan pada pasien dan
( N: 60 – 100X/mnt, keluarga tentang teknik relaksasi
Data Obyektif S: 36-37,5◦C untuk memperbaiki pola nafas
Dyspneu RR: 12-20 x/mnt. Ajarkan bagaimana batuk secara
Orthopneu efektif
suara napas (ronchi,rales, Monitor pola nafas
wheezing
respirasi....................
kelainan bentuk dada
(barel chest, pigeon chest)
Thorax
foto.....................................
Hasil BGA....................

Pola Napas Tidak Efektif :

Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Penurunan Curah jantung (D0008) Setelah mendapat tindakan Cardiac Care
Resiko Penurunan Curah jantung keperawatan Evaluasi adanya nyeri
( D0011) b.d : selama……………...maka curah dada (intensitas,lokasi,
Peningkatan afterload jantung meningkat dibuktikan durasi)
Ischemia miocardial dengan kriteria Hasil : Catat adanya disritmia
Hypertropi ventriculer Tanda Vital dalam jantung
Gangguan Kontraktilitas rentang normal (Tekanan Catat adanya tanda
miokard darah, Nadi, respirasi) dan gejala penurunan
Gangguan frekwensi irama, Dapat mentoleransi cardiac output
konduksi. aktivitas, tidak ada Monitor status
Elektrikal kelelahan kardiovaskuler
Lain-lain :............... Tidak ada edema paru, Monitor status
perifer, dan tidak ada pernafasan
asites yang menandakan gagal
Data Subyektif Tidak ada penurunan jantung
Mengeluh sesak kesadaran Monitor adanya
Dada berdebar-debar perubahan tekanan darah
Peningkatan berat badan Monitor adanya
…………………… dyspneu, fatigue, takipneu
……………………. dan ortopneu
Anjurkan untuk
Data obyektif menurunkan stress
Dyspneu
Orthopneu Vital sign monitoring
Gelisah Monitor TD, nadi, suhu,
Cemas dan RR
Distensi vena jugularis
Edema
Oliguri
Kulit lembab
Tekanan darah ………..

Penurunan curah jantung :

Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Nyeri Akut (D0077) b.d : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
Agen injury kimia (gastritis) keperawatan selama…………… Lakukan pengkajian secara
Kurangnya suplai O2 Maka : komprehensif termasuk
Koroner pasien mencapai level lokasi, karakteristik, durasi,
Agen injury Biologis nyaman frekuensi, kualitas dan faktor
Insisi bedah, trauma pasien dapat mengontrol presipitasi
jaringan, distensi abdomen nyeri
Observasi reaksi non verbal
Pembengkakan jaringan pasien mengetahui efek
dari ketidaknyamanan
Vasospasme yang mengganggu
Gunakan teknik komunikasi
Peningkatan TIK pasien dapat
terapeutik untuk mengetahui
Iskhemik jaringan mengungkapkan tingkat
pengalaman nyari pasien
Proses inflamasi nyerinya
Kaji kultur yang mempengaruhi
………………….
respon pasie
…………………. Kriteria hasil :
Evaluasi pengalaman nyeri
………………….
masa lampau
Mampu mengontrol nyeri
Evaluasi bersama pasien dban
Data Subyektif (tahu penyebab nyeri,
tim kesehatan lain tentang
Mengeluh nyeri pada mampu menggunakan
ketidakefektifan control nyeri
……………………….. teknik non farmakologi
masa lampau
Skala nyeri…….(0-10) untuk mengurangi nyeri,
Bantu pasien dan keluarga
Tidak nafsu makan mencari bantuan)
untuk mencari dan menemukan
……………………. Melaporkan bahwa nyeri
dukungan
……………………….. berkurang dengan
Kontrol lingkungan yang dapat
………………………. menggunakan manajemen
mempengaruhi nyeri seperti :
nyeri
suhu ruangan, pencahayaan
Data Obyektif Mampu mengenal skala,
dan kebisingan
Pasien tampak menyeringai intensitas, frekuensi dan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku ekspresif : tanda nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
gelisah, merintih, menangis Menyatakan rasa nyaman
nyeri(farmakologi, non
Respon autonom/keluar setelah nyeri berkurang
farmakologi dan interpersonal)
keringat Tanda vita dalam rentang
Kaji tipe dan sumber nyeri
Nadi……….. normal
untuk intervensi
Respirasi……….
Ajarkan teknik non farmakologi
Gerakan melindungi
Berikan analgetik untuk
Nafsu makan
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluahan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Administrasi Analgetik
Tentukan lokasi, karakteristik
kualitas dan derajat nyeri
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tantang
jenis obat, dosis dan frekunsi
Cek riwayat alergi
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi aktivitas analgetik
tanda dan gejala (efek samping
Kolaborasi
…………………………………….
………………………………….
…………………………………..
………………………………………

Nyeri akut :
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang
digambarkan sebagai kerusakan (Asosiasi Studi nyeri internasional) ) yang terjadi secara tiba-tiba atau ataau dengan waktu yang
lama dengan intensitas ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksi dan lamanya kurang dari 6 bulan (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Defisit Nutrisi ( D0019) Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management
Resiko Defisit Nutrisi ( D0032) b.d keperawatan selama……. ...x 24 Kaji adanya alergi
: jam status nutrisi membaik makanan
Penurunan keinginan untuk dibuktikan dengan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli
makan . gizi untuk menentukan
Intake makan yang kurang Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan nutrisi
Nyeri abdominal badan sesuai dengan yang dibutuhkan pasien.
Gangguan kemampuan tujuan Yakinkan pada pasien dan
mencerna. Berat badan ideal sesuai keluarga diet yang
Mual, muntah. dengan tinggi badan dimakan mengandung
Kelemahan otot untuk menelan Mampumengidentifikasi tinggi serat untuk
atau mengunyah. kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga Tidak ada tanda tanda Ajarkan keluarga pasien
mulut malnutrisi bagaimana membuat
Lain - lain :......................... Menunjukkan peningkatan catatan makanan harian.
fungsi pengecapan dari Monitor adanya
menelan penurunan BB
Monitor lingkungan
selama makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
Data subyektif rambut kusam, dan
Kehilangan nafsu makan mudah patah
Berat badan menurun……kg Monitor mual dan muntah
Mual muntah Monitor kadar albumin,
Ketidakmampuan mengunyah total protein, Hb, dan
makanan kadar Ht
……………………….. Monitor makanan
kesukaan
Data obyektif Monitor pertumbuhan dan
Konjungtiva pucat perkembangan
Berat badan menurun 20% Monitor pucat,
dibawah ideal kemerahan, dan
Hb…………….gr% kekeringan jaringan
GDS…………….mg/dl konjungtiva
Albumin………..gr/dl Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

Atur posisi semi fowler

atau fowler selama makan
Kelola pemberian anti
emetic
Anjurka pasien dan
keluarga untuk
memberikan anak banyak
minum
Pertahankan pemberian
IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Kolaborasi
…………………………
………………………..
…………………………
…………………………

Defisit nutrisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Resiko Infeksi ( D0142) b.d : Setelah mendapat perawatan Mandiri:
selama…………x 24 jam .maka Pertahankan tehnik aseptik
Proses penyakit kronis tidak terjadi infeksi yang Batasi pengunjung
Tidak adekuatnya dibuktikan Cuci tangan setiap sebelum
pertahanan sekunder (penurunan dengan Kriteria hasil : dan sesudah tindakan
Hb, ,leukopenia, penekanan Bebas dari tanda dan gejala Observasi tanda dan gejala
respon inflamasi) infeksi infeksi
( menetapnya sekret) Menunjukkan kemampuan Inspeksi kulit dan membran
Tidak adekuatnya imunitas untu mencegah timbulnya mukosa terhadap
Ketidakcukupan pengetahuan infeksi kemerahan, panas,
untuk menghindari paparan Jumlah leukosit dalam drainase (pus)
pathogen batas normal Monitor adanya luka
Trauma Status imun, Monitor tanda dan gejala
Malnutrisi gastrointestinal, infeksi sistemik dan local.
Lain –lain:.................... genitourinaria dalam batas Tingkatkan intake nutrisi.
normal
Kolaborasi :
Beri terapi sesuai indikasi
Antimikroba, anti infeksi
sesuai indikasi
Ditandai dengan Diet ekstra putih telur
…………………… Lain - lain:...................
…………………… ....................................
…………………… ....................................
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

Resiko Infeksi :
Peningkatan resiko masuknya organisme pathogen (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT

Intoleransi Aktivitas ( D0056) b.d : Setelah mendapat tindakan Activity Therapy

perawatan selama…………x 24 Kolaborasikan dengan
Kelemahan Umum jam toleransi aktivitas meningkat Tenaga Rehabilitasi Medik
Ketidakseimbangan suplay O2 yang dibuktikan dengan kriteria dalammerencanakan
dengan kebutuhan tubuh. hasil: progran terapi yang tepat.
Imobilisasi Berpartisipasi dalam Bantu klien untuk
Ishemia aktivitas fisik tanpa disertai mengidentifikasi aktivitas
Efek obat depresan jantung peningkatan TD, Nadi dan yang mampu dilakukan
Penurunan curah jantung RR Bantu untuk memilih
Lain - lain :....................... Mampu melakukan aktivitas aktivitas konsisten
sehari hari secara mandiri yangsesuai dengan
Keseimbangan aktivitas dan kemampuan fisik, psikologi
istirahat. dan social
Data subyektif Bantu untuk
Sesak saat beraktifitas mengidentifikasi dan
Cepat lelah mendapatkan sumber yang
…………….. diperlukan untuk aktivitas
………………. yang diinginkan
……………….. Bantu untuk mendpatkan
……………….. alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untuk
Data obyektif mengidentifikasi aktivitas
Dyspneu yang disukai
Hasil Bantu klien untuk membuat
EKG…………………………… jadwal latihan diwaktu
Tekanan darah ……………. luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

Intoleransi aktivitas :
Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aktifitas sehari-hari (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Setelah mendapat perawatan Monitor tanda-tanda
Perfusi jaringan cerebral tidak selama………………x 24 jam vital
efektif. maka perfusi jaringan cerebral Monitor AGD, ukuran
Resiko Perfusi serebral Tidak meningkat dengan kriteria hasil : pupil, ketajaman,
efektif (D0017) b.d : Fungsi neurologis kesimetrisan dan reaksi
Aliran darah ke otak terhambat menunjukkan Monitor adanya
(hemorargia, hematoma) peningkatan diplopia, pandangan kabur
Hipovolemia TIK dalam batas normal dan nyeri kepala
Asidosis Pasien dapat istirahat Monitor level
Konvulsi kebingunan dan orientasi
Vital sign dalam batas
Trauma Monitor tonus otot
Penurunan konsentrasi HB normal pergerakan
dalam darah (anemia) Monitor tekanan
........................ intrakranial dan respon
………………………….. neurologis
…………………………. Catat perubahan
pasien dalam merespon
stimulus
Monitor status cairan
Data subyektif Pertahankan parameter
Mengatakan pusing hemodinamik
Mual, muntah Tinggikan kepala 0-45°
Ekstremitas tidak dapat tergantung pada kondisi
digerakkan pasien dan order medis
………………………..
…………………………
…………………………

Data obyektif
Perubahan status mental
Kesadaran
……………………………..
GCS……………………….
Hb………………………gr/%
GDS…………………….mg/dl

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
JAM &PARAF
PERAWAT
Kelebihan volume cairan Setelah mendapat tindakan Fluid management
( Hipervolemia) (D0022) b.d : perawatan selama……………x 24 Pertahankan catatan
jam maka tidak terjadi kelebihan intake dan output yang
Gangguan mekanisme regulasi volume cairan yang dibuktikan akurat
Kelebihan asupan cairan dengan kriteria hasil : Pasang urin kateter jika
Kelebihan asupan natyrium TTV dalam rentang diperlukan
Gengguan aliran balik vena Normal Timbang popok/pembalut
Efek agen farmakologis Terbebas dari oedem, efusi, jika diperlukan
(misalnya kortikosteroid, anasarka. Monitor status hidrasi
chlorpropamid, tolbutamide, Bunyi nafas bersih, tidak (kelembaban membran
vincristine, ada dispnea mukosa, nadi adekuat,
trytilinescrbamazepine) Terbebas dari distensi vena tekanan darah ortostatik)
jugularis jika diperlukan
Terbebas dari kelelahan, Monitor hasil lab yang
Data subyektif kecemasan atau bingung. sesuai dengan retensi
Mengatakan sesak Keseimbangan antara cairan (BUN , Hmt ,
Berat badan naik dalam waktu cairan intrasel dan ekstra osmolalitas urin )
singkat sel. Monitor status
………………………………. hemodinamik termasuk
……………………………… CVP, MAP, PAP, dan
…………………………………. PCWP
Monitor vital sign
Data obyektif Monitor indikasi retensi /
Dyspnea kelebihan cairan (cracles,
orthopneu CVP , edema, distensi
Oliguria vena leher, asites)
Suara napas tambahan Kaji lokasi dan luas edema
(rales,ronchi,whesing) Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake
Distensi vena jugularis
kalori harian
Gelisah Lakukan terapi IV
Edema Monitor status nutrisi
Hepatomegali Berikan cairan
Hb…………………..gr/% Berikan diuretik sesuai
Hematokrit…………… interuksi
Tekanan darah………….. Dorong masukan oral
RR……………………… Berikan penggantian
………………………… nasogastrik sesuai output
…………………………… Dorong keluarga untuk
……………………………… membantu pasien makan
Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi
Persiapan untuk transfusi
Memberikan transfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum albumin dan
protein total
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akurat intake
dan output
Monitor membran mukosa
dan turgor kulit serta rasa
haus
Catat dan monitor warna,
jumlah, karakteristik urine
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri cairan sesuai
keperluan
Beri obat yang dapat
meningkatkan out put urine
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respon
pasien

Kelebihan volume cairan :

kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seseorang individu (NANDA)
 RSUD BAJAWA
ASUHAN KEPERAWATAN
LANJUTAN
TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN
AM
Kekurangan volume cairan
( Hipovolemia) ( D0023) b.d
Resiko tinggi kekurangan cairan
Kehilangan cairan aktif.
Kegagalan mekanisme regulasi.
Peningkatan permeabilitas
kapiler
Kekurangan intake cairan.
Evaporasi.
Data subyektif
Malas, kurang minum
Mengeluh haus
Sering buang air kecil
Keluar keringat berlebihan
Mengatakan muntah, diare
beberapa kali
………………………….
………………………….
Data obyektif
Turgor kulit……………….
Bibir kering
Penurunan output urine
Kelopak mata/ubun-ubun
cekung
Perubahan status mental
Nadi…………………x/mnt
Kekurangan volume cairan :
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa dengan
pengeluaranperubahan kadar natrium (NANDA)
RM.05.3/Askep
Nama
No RM
Tanggal Lahir :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
setelah mendapat tindakan
perawatan selama………….x 24
jam maka volume cairan
meningkat yang dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
: RM
:
INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
&PARAF
PERAWAT
Fluid management
Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah mendapat tindakan Pressure Management
(D0129) perawatan selama……………x 24 Anjurkan pasien untuk
Resti kerusakan integritas kulit, jam maka integritas kulit menggunakan pakaian
b.d : meningkat yang dibuktikan yang longgar
Tirah baring yang lama dengan kriteria hasil teratasi Hindari kerutan padaa
Oedem penurunan perfusi Tidak ada luka/lesi pada tempat tidur
jaringan kulit Jaga kebersihan kulit agar
Incisi bedah, luka tusuk Perfusi jaringan baik. tetap bersih dan kering
Radiasi/ agen kemoterapi Menunjukkan pemahaman Mobilisasi pasien (ubah
Gangguan sirkulasi/ dalam proses perbaikan kulit posisi pasien) setiap dua
penurunan suplai darah dan mencegah terjadinya jam sekali
( anemia) cedera berulang Monitor kulit akan adanya
Imobilisasi alat fraksi Mampu melindungi kulit dan kemerahan
Aliran feces/ urine dari mempertahankan Oleskan lotion atau
stoma kelembaban kulit dan minyak/baby oil pada
Akumulasi sekret perawatan alami. derah yang tertekan
Defisit imunologis,AIDS Monitor aktivitas dan
Kelemahan umum mobilisasi pasien
..................................... Monitor status nutrisi
…………………………… pasien
………………………… Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Data subyektif
Mengatakan……….
……………….
…………………..

Data obyektif
……………………
……………………..
……………………..
………………………..
…………………………
………………………..

Kerusakan integritas kulit:

Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/ atau dermis (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Ansietas b.d ( D0080) Setelah mendapat tindakan Mandiri
Resti Ansietas b.d : perawatan selama…………..x 24 Jelaskan tujuan tindakan
Krisis situasi hospitalisasi jam ingkat ansietas menurun yang dan prosedur
ansietas dibuktikan dengan Libatkan pasien/ keluarga
Gangguan citra/kemampuan kriteria hasil : terdekat dalam perawatan
(ancaman konsep diri) Klien mampu Pantau respon fisik,
Respon patofisiologis mengidentifikasi dan palpitasi, tachikardi dan
Perubahan status kesehatan mengungkapkan gejala gelisah
(ketidakmampuan) cemas Anjurkan tehnik relaksasi
Negative Thinking Vital sign dalam batas bimbingan imajinasi
Penyakit kronis normal Kaji status mental tingkat
Lain – lain :..................... Postur tubuh, ekspresi ansietas pasien atau
wajah, bahasa tubuh dan keluarga
tingkat aktivitas Anjurkan untuk istirahat dan
Data subyektif menunjukkan berkurangnya beri lingkungan yang
Mengatakan cemas,resah kecemasan. tenang
Tidak bisa tidur Luangkan waktu untuk
……………………… mendengarkan masalah
………………………. pasien
Data obyektif Lain – lain:.............
Gelisah Kolaborasi
Beri Tx sesuai indikasi
Tampak cemas
sedative anti ansietas
Sedih Lain –lain:..............
…………………………. ...........................
………………………… ................................

Ansietas :
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu) perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Hipertermia (D0130) b.d : Setelah mendapat tindakan Fever treatment
perawatan Monitor suhu sesering
Dehidrasi selama…………….maka suhu mungki
Terpapar lingkungan panas tubuh membaik yang dibuktikan Monitor IWL
Proses penyakit (mis. denga kriteria hasil: Monitor warna dan suhu
Infeksi,kanker) Suhu tubuh dalam kulit
Peningkatan laju metabolisme rentang normal
Respon trauma Monitor tekanan darah,
Nadi dan RR dalam nadi dan RR
Proses infeksi rentang normal
Aktivitas berlebihan Monitor penurunan
Tidak ada perubahan tingkat kesadaran
Penggunaan inkubator
warna kulit dan tidak ada Monitor WBC, Hb, dan
pusing, merasa nyaman Hct
Monitor intake dan
Data subyektif output
Badan terasa panas Berikan anti piretik
Menggigil Berikan pengobatan
………………………….. untuk mengatasi
………………………….. penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Data obyektif
Berikan cairan intravena
Suhu tubuh……………………
Kompres pasien pada
(axilla, rectal)
lipat paha dan aksila
Kulit kemerahan
Tingkatkan sirkulasi
Kulit teraba hangat
udara
Kejang
Berikan pengobatan
Hb………………………..
untuk mencegah
RR……………………….
terjadinya menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minima
tiap 2 jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan
RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Hipertermi :
Suhu tubuh naik diatas rentang normal (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Diare ( D0020) b.d : Diare teratasi dalam Diarhea Management
o Fisiologis: waktu..............X 24 jam
Inflamasi Gastrointestinal Kriteria Hasil : Identifikasi faktor-faktor
Iritasi gastrointestinal o Tanda vital dalam batas yang memungkinkan
Proses infeksi normal : timbulnya diare
Malabsorpsi ( N: 60 – 100X/mnt, Monitor tanda dan gejala
S: 36-37,5◦C diare
o Psikologis RR: 12-20 x/mnt. Instrusikan keluarga
o Turgor kulit elastis, membran pasien untuk melaporkan
setiap episode diare
Kecemasan mukosa bibir basah, mata
Tingkat stres tinggi tidak cowong. Observasi turgor kulit
o Konsistensi BAB lembek, secara teratur
o Situasional: frekwensi 1x perhari. Lakukan pemeriksaan
Terpapar kontaminan kultur dan ensivitas feses
Terpapar Toksin Evaluasi obat-obatan
Penyalagunaan laksatif terhadap efek samping
Program pengobatan ( agen gastrointestinal
tiroid,analgesik, pelunak feses, Ajarkan pasien atau
ferosulfat, antasida, cimetidin keluarga untuk minum obat
diare dengan epat
dan antibiotik)
Evaluasi catatan asupan
Perubahan air dan makanan
nutrisi
Bakteri pada air
Monitor kulit diarea
perineal terhadap iritasi
Data subyektif dan ulserasi
Ukur keluaran feses
Mengatakan nyeri perut
Berikan diit rendah serat,
Diare lebih dari beberapa tinggi protein dan tinggi
kali kalori
……………………………. Instusikan larangan
…………………………… mengkonsumsi laksatif
…………………………… Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
Ajarkan pada keluarga
Data obyektif penggunaan obat anti
BAB lebih dari 3x/hari diare
Bising usus meningkat Instrusikan pada keluarga
untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Kolaborasi jika tanda dan
gejala menetap
Monitor hasil laboratorium
(elektrolit dan leukosit)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

Monitor turgor kulit,

mukosa oral sebagai
indicator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diit yang tepat

Diare :
Buang air besar yang tidak teratur.
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Konstipasi ( D0049) b.d : Konstipasi teratasi dalam Mandiri
Resti konstipasi b.d : waktu..............X 24 jam Obs.distensi abdomen,
Tidak terjadi kostipasi dalam bising usus.
Penurunan motilitas waktu..................x 24 jam Observasi keluhan pasien,
gastrointestinal Kriteria Hasil : mual muntah.
Ketidakcukupan diet o Pola BAB dalam batas Anjurkan makan minum
Ketidakcukupan asupan serat normal. yang sehat dan berserat,
Ketidakcukupan asupan cairan o Feses lunak masukan cauran minimal
Kelemahan otot abdomen o Cairan dan serat adekuat 2000 cc/24 jam
Aganglionik (mis.penyakit o Aktivitas adekuat Hindari makanan yang
Hircsprung) o Hidrasi adekuat membentuk gas (kubis,
o Psikologi nangka)
Konfusi Latih defekasi secara
Depresi teratur
Gangguan emosional Catat frekwensi,
o Situasional: karakteristik feses
Perubahan kebiasaan makan Lain – lain:................
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari
yang dianjurkan Kolaborasi:
Penyalagunaan laksatif
Efek agen farmakologis Konsultasi gizi : pemberian
Ketidakteraturan kebiasaan diet sesuai toleransi pasien
defekasi. : diet tinggi serat, gliseria
Bakteri pada air. Beri tx sesuai indikasi :
laxative
Data subyektif Diet tinggi serat
Nyeri perut Lab : elektrolit
Ketegangan perut Lain – lain :..........
Anoreksia
Perasaan tekanan pada rectum
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri
DO :
Perubahan pola BAB
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba masa abdomen atau
rectal
Perkusi tumpul
Sering flatus
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN
AM
Gangguan eliminasi Urin ( D0040) Gangguan eliminasi Urin teratasi
b.d :
Resti konstipasi b.d :
Penurunan kapasitas kandung
kemih
Penurunan kemampuan o Pasien memberikan alasan
menyadari tanda – tanda
ganguan kandung kemih
Iritasi kandung kemih
Efek tindakan medis dan
diagnostik
(misalnya operasi ginjal, operasi
Saluran kemih, anestehesi, dan
obat – obatan)
Kelemahan otot pelvis
Ketidakmampuan mengakses
toilet ( mis imobilisasi)
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan
eliminasi
Outlet kandung kemih tidak
lengkap (mis. Anomali saluran
kemih)
Imaturitas
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
dalam waktu..............X 24 jam
Kriteria Hasil :
o Pasien menunjukkan perilaku
dan tehnik untuk mencegah
retensi/infeksi saluran kemih
untuk pengobatan
INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
&PARAF
PERAWAT
Mandiri
Obs.aliran urine, frekuensi
berkemih
Palpasi area supra pubik
apabila terjadi distensi.
Kaji dan catat ouput urine
dan pola berkemih
Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi/4 jam.
Jaga privacy berkemih
Observasi dan catat aliran
urine, warna urine dan
jumlah urine
Perhatikan dan Catat cairan
masuk dan cairan keluar
(balance cairan).
Minum 2500-3000 cc
perhari jika tidak ada kontra
indikasi
Gunakan tehnik aseptik
untuk perawatan kateter.
Lain – lain :..........
Kolaborasi
Lakukan kateterisasi sesuai
indikasi
Bun/SC, elektolit, kultur
urunaria
Lain –lain :..........
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Gangguan mobilitas Fisik Gangguan mobilitas fisik teratasi Mandiri
( D0054) b.d : dalam waktu..............X 24 jam
Kriteria Hasil : Monitoring Vital sign
Kerusakan integritas strutur o Pasien meningkat dalam sebelum dan sesudah
tulang aktivitas fisik latihan dan lihat respon
Perubahan metabolisme o Mengerti tujuan dan pasien saat latihan.
Ketidakbugarab fisik peningkatan mobilitas Dampingi dan bantu pasien
Penurunan kendali otot o Memverbalisasi perasaan saat mobilisasi.
Penurunan massa otot dalam meningkatkan Monitor akan adanya
Penurunan kekuatan otot kekuatan dan kemampuan kelelahan fisik dan emosi
Kekakuan sendi berpindah. secara berlebihan.
Kontraktur o Memperagakan penggunaan Monitor respon dan
Gangguan muskoloskeletal alat. perubahan hemodinamik.
Gangguan neuromuskular o Bantu untuk mobilisasi. Bantu pemenuhan Activity
Nyeri Dailiy Living.
Gangguan kognitif Lain – lain :.................
Program pembatasan gerak .....................................
.....................................

Kolaborasi
Kolaborasi dengan
fisioterapy.
Lain – lain:..............
..............................
...............................
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Perfusi perifer tidak efektif teratasi Mandiri
dalam waktu..............X 24 jam
Hiperglikemia Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah
Penurunan konsentrasi o Tekanan systole dan diastole tertentu yang hanya peka
hemoglobin dalam rentang yang terhadap
Peningkatan tekanan darah diharapkan panas/dingin/tajam
Kekurangan volume cairan o Tidak ada ortostatik /tumpul.
Penurunan aliran arteri dan atau hipertensi Monitor adanya paretese.
vena o Tidak ada tanda – tanda Instruksikan keluarga
Kurang terpapar informasi peningkatan tekanan untuk mengobservasi kulit
tentang faktor pemberat ( intrakranial ( tidak lebih dari jika ada isi atau laserasi.
mis.merokok, gaya hidup 15 mmHg) Gunakan sarung tangan
monoton, trauma, obesitas, o Berkomunikasi dengan jelas untuk proteksi
asupan garam,imobilitas) dan sesuai dengan Batasi gerakan pada
Kurang terpapar informasi kemampuan. kepala, leher dan
tentang proses penyakit o Menunjukkan perhatian, punggung.
(mis.diabetes melitus, konsentrasi dan orientasi Monitor kemampuan BAB.
hiperlipidemia) o Memproses informasi Kolaborasi pemberian
Kurang aktivitas fisik o Membuat keputusan dengan analgetik.
benar Monitor adanya
tromboplebitis.
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi.

Perfusi perifer tidak efektif :

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA)
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Ketidakstabilan kadar glukosa Kadar glukosa darah stabil Mandiri
darah (D0027) dalam waktu..............X 24 jam Manajemen hiperglikemia.
Kriteria Hasil : Pantau TTV dan kadar gula
o Hiperglikemia darah sesuai protap
o Menunjukan keseimbangan Manajemen hipoglikemia
Disfungsi pankreas cairan Instruksikan pasien tentang
Resistensi insulin o Menunjukan pengendalian penggunaan teknik
Gangguan toleransi glukosa diri terhadap ansietas relaksasi meminimalkan
darah o Kadar glukosa darah dalam rasa cemas.
Gangguan toleransi glukosa rentang normal 200 – Manajemen cairan dan
darah puasa. 250mg/dl elektrolit.
o Dapat toleransi terhadap Pantau cairan masuk dan
o Hipoglikemia aktifitas keluar.
o Mampu memenuhi Pantau respon terhadap
Penggunaan insulin atau obat kebutuhan sehari-hari obat untuk mengontrol
glikemik oral o Tidak terjadi infeksi glukosa darah.
Hiperinsulinemia Batasi pengunjung.
(mis.insulinoma) Anjurkan pasien untuk
Endokrinopati beraktifitas perlahan
Disfungsi hati Pantau peningkatan
Disfungsi ginjal kronis kegelisahan dan ansietas
Efek agen farmakologis Berikan informasi
Tindakan pembedahan menyangkut
neoplasma diagnosis,semua
Gangguan metabolik bawaan prosedur,dan terapi
Lain –lain:...................
Kolaborasi
Kolaborasi denagn dokter
dalm pemberian terapi
insulin sesuai algoritma,
anti ansietas, oksigen bila
perlu.
Kolaborasi pemberian diet
karbohidrat sederhana,
karbohidrat kompleks dan
protein sesuai indikasi
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Resiko Aspirasi ( D0006) b.d : Tidak terjadi aspirasi dalam Mandiri
Penurunan tingkat kesadaran. waktu..................x 24 jam
Penurunan refleks muntah dan Kriteria Hasil : Monitor tingkat kesadaran,
/atau batuk. o Respirasi dalam batas reflek batuk, muntah dan
Gangguan menelan normal. kemempuan menelan .
Disfagia o Tidak ada retraksi dinding Berikan makanan sedikit
Kerusakan mobilitas fisik dada demi sedikit/secara
Peningkatan residu lambung. o Pasien mampu menelan bertahap
Peningkatan tekanan intragastrik menguyah tanpa terjadi Pada klien yang terpasang
Penurunan motilitas aspirasi dan mampu NGT: cek residu NGT
gastrointestinal melakukan oral hygiene sebelum pemberian makan
Sfingter esofagus bawah o Jalan nafas paten, mudah / tunda pemberian makan
inkompeten bernafas, tidak merasa bila residu banyak
Perlambatan pengosongan tercekik,tidak ada suara nafas Tinggikan posisi kepala
lambung abnormal. tempat tidut 30-45 menit
Terpasang delang nasogastrik setelah makan
Terpasang trecheostomi atau Berikan obat dalam bentuk
endotracheal tube halus
Efek agen farmakologis Posisikan pasien semi-
Ketidakmatangan koordinasi fowler untuk mengurangi
menghisap, menelan dan dyspneu.
bernafas. Lain – lain................
....................................
.....................................
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN
AM
Resiko cedera( D0136) b.d :
Eksternal :
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal:
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan Orientasi afektif
Perubahan sensasii
Disfungsi autoimun
hipoksia Jaringan
Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh
malnutrisi
Perubahan fungsi
psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tidak terjadi cedera dalam
waktu..................x 24 jam
Kriteria Hasil :
o Fungsi neurologi: kesadaran,
fungsi sensorik/motorik otak
dalam batas yang
diharapkan.
o Dapat
berkomunikasi
o Ukuran pupil dalam batas
normal dan pupil reaktif .
o Tidak ada kejang, tidak ada
sakit kepala.
INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
&PARAF
PERAWAT
Mandiri
Berikan pagar pengaman
pada tempat tidur.
Identifikasi karakteristik
lingkungan yang berpotensi
meningkatkan resiko jatuh.
Bantu pasien yang belum
kuat melakukan ambulasi.
Sediakan penerangan yang
adekuat
Berikan edukasi pada
keluarga tentang faktor
resiko yang meningkatkan
potensi jatuh dan
bagaimana cara
mengurangi resiko tersebut.
Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
resiko
Lain – lain:................
..................................
....................................
.....................................
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Kejang berulang b.d : Kejang berulang teratasi dalam Mandiri
Resti kejang b.d : waktu..............X24 jam Monitor TTV
Hypertermi Tidak terjadi kejang berulang Anjurkan pasien untuk
Infeksi dalam waktu.......................x24 bedrest.
Lain – lain :..................... jam. Bebaskan jalan nafas
....................................... Kriteria Hasil : Longgarkan pakaian
...................................... Beri kompres hangat pada
o Tidak kejang lipatan paha dan ketiak.
o Suhu tubuh stabil Pantau tanda – tanda
o Tidak terjadi tanda – tanda kejang.
infeksi. Setelah Kejang:
o TTV dalam batas normal pertahankan kepatenan
jalan napas, suction bila
perlu.
miringkan pasien.
orientasi pada lingkungan.
berikan posisi nyaman, jaga
kebersihan mulut
Kolaborasi :
Beri O2
Beri antipiretik
Beri antibiotik
Beri anti kejang/sedative
Lain –lain :.................
 RSUD BAJAWA RM.05.3/Askep

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : RM

LANJUTAN No RM :
Tanggal Lahir :

TGL/J DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA
AM &PARAF
PERAWAT
Diagnosa Lain................ Mandiri
....................................
....................................
...................................
.....................................
...................................
........................................

...................................

...................................

...................................
.............................................
........................................
Kolaborasi :
.................................
...................................
.......................................
.....................................
.....................................