1. Nama : ………………………………………………………
Jabatan : Ketua DPK FKPQ…………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
2. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah TKQ/TPQ/TQA
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima)
Sukabumi, ………………………………..
Pihak Kedua Ketua DPK FKPQ
Kepala Sekolah…………………… Kec……………………………………..
Materai 6000
……………………………………….. …………………………………………...