SISTEM PENILAIAN UNTUK MEMBEDAKAN ANTARA DIARE KARENA

ROTAVIRUS DAN NON-ROTAVIRUS PADA ANAK-ANAK

Atika Akbari, Hasri Salwan, Achirul Bakri, Erial Bahar

ABSTRAK
Latar belakang
Membedakan diare karena rotavirus dari non-rotavirus sangat membantu untuk
mengelola penyakit. Namun, diagnosa pasti diare rotavirus dari serologi sulit didapat dan
mahal.
Tujuan
Untuk membedakan manifestasi klinis dari diare karena rotavirus dan non-rotavirus,
erta untuk menilai akurasi menggunakan manifestasi klinis seperti itu untuk memprediksi
jenis diare pada anak-anak.
Metode
Studi cross-sectional dilakukan dari April hingga Oktober 2015 pada anak-anak
kurang dari 5 tahun dengan diare akut di Klinik Rawat Jalan dan Departemen Gawat Darurat
Departemen Anak, Rumah Sakit Mohammad Hoesin dan Bari, Palembang, Selatan Sumatera.
Manifestasi klinis dikumpulkan dari riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik; spesimen tinja
diperiksa oleh immunochromatography. Parameter klinis dianalisis dengan analisis
multivariat, dan skor yang diberikan kepada masing-masing signifikan parameter. Keakuratan
sistem penilaian berdasarkan ini parameter dianalisis dengan cara operasi penerima
karakteristik (receiver-operating characteristic; ROC) area di bawah kurva (area under the
curve; AUC).
Hasil
Dari 184 anak-anak, 92 anak memiliki diare dengan penyebab rotavirus dan 92 anak
memiliki diare dengan penyebab nonrotavirus. Analisis multivariat menunjukkan 3 parameter
klinis yang biasa terlihat pada kasus diare rotavirus: jenis kelamin laki-laki (OR 2,718; 95%
CI 1,373-5,382), batuk (OR 3,500; 95% CI 1.788 hingga 6.582), dan tinja berwarna kuning
kehijauan (OR 4.009; 95% CI 2,061 hingga 7,797). Sistem penilaian dibuat berdasarkan pada
parameter: laki-laki (skor 1), batuk (skor 2), dan tinja berwarna kuning kehijauan (skor 3).
Dari analisis ROC, AUC adalah 0,755. Menggunakan skor cut-off >3, sensitivitasnya 81,5%,
spesifisitas 51,1%, dan PPV 62,5%.
Kesimpulan
Batuk, tinja berwarna kuning kehijauan, dan laki-laki adalah parameter signifikan
untuk membedakan diare rotavirus dari non-rotavirus. Sistem penilaian dari parameter ini
sensitif untuk memprediksi diare rotavirus vs non-rotavirus pada anak-anak kurang dari lima
tahun.
Kata Kunci
diare rotavirus; diare non-rotavirus; sistem penilaian; immunochromatography; spesimen
tinja

LATAR BELAKANG
Diare rotavirus adalah penyebab utama diare akut di Indonesia, mempengaruhi 60%
dari anak-anak yang dirawat di rumah sakit. Studi mengenai prevalensi diare rotavirus di
Indonesia, khususnya di Palembang, masih sangat terbatas. Penelitian sebelumnya
menemukan bahwa prevalensi diare rotavirus adalah 55% di Rumah Sakit Mohammad
Hoesin pada tahun 2002. Penelitian lain pada tahun 2006 menunjukkan bahwa prevalensi
diare rotavirus adalah 64%, sedangkan prevalensinya di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta adalah 67%.
Pengelolaan diare rotavirus berbeda dari pengelolaan diare non-rotavirus. Diare
rotavirus hanya membutuhkan perawatan suportif, dengan terapi cairan dan elektrolit yang
tepat, serta dekat perhatian terhadap nutrisi yang penting untuk terapi. Diare non-rotavirus
biasanya harus diobati dengan antibakteri, sementara antibakteri hanya digunakan pada
infeksi enterohemorrhagic E. coli (EHEC), Yersinia, Vibrio cholera, Clostridium difficile,
Aeromonas, dan beberapa strain Salmonella, Shigella, dan Campylobacter yang tidak
responsif dan berat. Untuk diare rotavirus, antibakteri tidak berguna karena etiologi penyakit
yang merupakan virus. Padahal, antibiotik harus dihindari dalam kasus diare rotavirus, karena
mereka dapat mengganggu flora usus dan mengekspos pasien ke komplikasi, seperti diare
terkait antibiotik. Karenanya, memperburuk masalah awal. Apalagi dengan kekhawatiran
munculnya strain bakteri yang resisten terhadap antibiotic karena meluasnya penggunaan
agen antibakteri.
Diare rotavirus dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologis, proses yang mahal
dan panjang. Manifestasi klinis memiliki potensi karena lebih mudah dan lebih praktis untuk
memprediksi diare rotavirus. Oleh karena, kami bertujuan untuk mengidentifikasi perbedaan
diare rotavirus dan non-rotavirus dan mengembangkan sistem penilaian untuk membedakan
antara kedua jenis diare pada anak-anak di bawah usia lima tahun.
METODE
Sebuah studi cross-sectional dilakukan di Departemen Rawat Jalan dan Gawat
Darurat Pediatrik Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin dan Bari, Palembang dari April
hingga Oktober 2015. Subjek direkrut dengan sampling berurutan. Kriteria inklusi akut
pasien diare antara usia 28 hari dan <5 tahun. Pasien dengan meningitis atau ensefalitis
dikecualikan dari penelitian ini. Penelitian ini disetujui oleh Komite untuk Etika Penelitian
Medis Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Riwayat penyakit pasien dikumpulkan
dari orang tua atau pengasuh, dan pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter yang bertanggung
jawab. Karakteristik umum subjek (usia, jenis kelamin, status gizi, pekerjaan ibu, pendidikan
ibu, riwayat medis dalam 3 bulan sebelumnya, dan riwayat vaksinasi rotavirus) dan
manifestasi klinis (ruam popok, suhu, frekuensi diare, tingkat dehidrasi, batuk, rhinorrhea,
dan karakteristik tinja seperti konsistensi, warna, lendir, darah, dan nanah) didokumentasikan
oleh dokter yang bertanggung jawab. Spesimen kotoran dikumpulkan di pendaftaran dan
diuji dengan immunochromatography (VIKIA-ROTA Adeno®), yang memiliki sensitivitas
100% dan spesifisitas 100%.
Diare akut didefinisikan sebagai episode ≥ 3 tinja dalam periode 24 jam, seperti yang
dinilai oleh pengasuh menjadi lebih lembek dari biasanya, dalam jangka waktu kurang dari
14 hari. Demam didefinisikan sebagai suhu aksila dari >37,2°C. Tingkat dehidrasi ditentukan
berdasarkan standar WHO. Status gizi adalah ditentukan dengan menggunakan berat badan
dan tinggi badan, berdasarkan grafik pertumbuhan WHO 2006. Batuk itu didefinisikan
sebagai frekuensi batuk >10 kali dalam sehari.
Perbedaan antara rotavirus dan non-rotavirus diare dianalisis dengan tes Chi-square
dan Fischer yang tepat. Pengaruh manifestasi klinis untuk memprediksi diare rotavirus
dianalisis menggunakan uji regresi logistik, dengan manifestasi klinis sebagai variabel
independen dan diare rotavirus atau nonrotavirus sebagai variabel dependen. Sistem penilaian
dibangun dengan memberikan nilai untuk setiap klinis parameter, berdasarkan hasil regresi
logistik, diikuti oleh analisis validasi untuk setiap sistem penilaian. Semua analisis statistik
dilakukan dengan versi perangkat lunak SPSS 19.

HASIL
Dari 184 anak dengan diare akut yang sesuai dengan kriteria inklusi, 92 (50%) adalah
rotavirus-positif. Sebagian besar pasien berada dalam kelompok usia 1-11 bulan (56%) dan
memiliki status gizi yang baik (73,9%). Rasio laki-laki dengan perempuan adalah 1,5:1.
Karakteristik subjek disajikan pada Tabel 1.
Manifestasi klinis diare rotavirus dan nonrotavirus ditunjukkan pada Tabel 2.
Terdapat lebih banyak laki-laki dalam kelompok rotavirus dibandingkan dengan kelompok
non-rotavirus (56,9% vs 43,1%, masing-masing). Mayoritas anak-anak dengan rotavirus baik
penampilan klinis (53,5%) (data tidak ditampilkan), batuk (65,9%), dan status gizi baik
(72,8%) (data tidak ditampilkan). Demam dan rinore jarang terjadi dicatat dalam kasus kasus
diare rotavirus daripada di non-rotavirus (47,4% vs 44,7%, masing-masing) (data tidak
ditampilkan). Prevalensi diare rotavirus lebih tinggi pada subjek dengan frekuensi diare <10
kali per hari (52%) (data tidak ditampilkan), muntah (54,8%), dan tinja berwarna kuning
kehijauan (64,2%). Kami menemukan bahwa diare rotavirus didampingi ruam popok (42,3%)
(data tidak ditampilkan), tinja berair (50,0%) (data tidak ditampilkan), lendir dalam tinja
(56,7%), tinja berdarah (25,0%), dan dehidrasi (49,7%) (data tidak ditampilkan).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistic antara pasien rotavirus dan non-
rotavirus di hal penampilan umum, rhinorrhea, frekuensi diare, demam, ruam popok,
konsistensi tinja, tinja berdarah, nanah dalam tinja, dan dehidrasi. Namun, secara signifikan
terdapat lebih banyak pria, batuk, muntah, dan tinja berwarna kuning kehijauan pada subjek
rotavirus-positif daripada di subjek rotavirus-negatif (P <0,05) (Meja 2).
Analisis regresi logistik mengungkapkan bahwa 3 parameter klinis adalah faktor
risiko untuk rotavirus diare: jenis kelamin laki-laki (OR 2,718; 95% CI 1,373 ke 5.382),
batuk (OR 3.500; 95% CI 1.788 hingga 6.582), dan tinja berwarna kuning kehijauan (OR
4,009; 95% CI 2,061 ke 7.797) (Tabel 3).
Berdasarkan temuan itu, kami membangun tiga sistem penilaian menggunakan
manifestasi klinis untuk memprediksi diagnosis diare rotavirus. Yang pertama versi, skor 1
diberikan untuk faktor risiko dan skor 0 bukan faktor risiko. Cutoff terbaik titik ≥7 diperoleh
dari analisis ROC. Di versi kedua, menggunakan rasio ganjil yang disesuaikan dari analisis
multivariat, kami menetapkan skor 3 untuk tinja yang berwarna kuning kehijauan, skor 2
untuk batuk, dan skor 1 untuk jenis kelamin laki-laki (disebut multivariat A). Ketiga versi
sistem penilaian terdiri dari 2 parameter: Skor 3 untuk tinja yang berwarna kuning kehijauan
dan skor 2 untuk batuk (multivariat B). Semua 3 sistem penilaian itu diuji untuk akurasi
menggunakan analisis kurva operasi penerima (ROC). Analisis ROC mengungkapkan bahwa
AUC terbaik adalah 0,755 (95% CI 0,685 ke 0,825) pada sistem penilaian multivariat A
(Gambar 1). Terbaik titik cut-off (> 3) berada di multivariat A scoring sistem, dengan
sensitivitas 81,5%, spesifisitas 51,1%, prediksi nilai positif 62,5%, prediksi nilai negatif
73,4%, rasio kemungkinan positif 1,6, kemungkinan rasio negatif 0,6, dan akurasi 69,0%
(Tabel 4).

Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien

Karakteristik
Umur, n (%)
1 – 11 bulan 103 (56)
12 – 23 bulan 50 (27.2)
24 – 35 bulan 11 (6)
36 – 60 bulan 20 (10.9)
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 109 (59.2)
Perempuan 75 (40.8)
Status Gizi, n (%)
Cukup bergizi 136 (73.9)
Tidak bergizi 48 (26.1)
Riwayat penyakit dalam 3 bulan sebelumnya, n (%)
Diare 51 (27.7)
Infeksi saluran pernapasan akut 67 (36.4)
Campak 13 (7.1)
Varicella 5 (2.7)
Riwayat vaksinasi rotavirus, n (%) 0 (0.0)

Tabel 2. Karakteristik manifestasi klinis diare akut pada anak-anak kurang dari lima tahun (n
= 184)
Karakteristik Rotavirus Rotavirus P-value OR (CI
Positif Negatif 95%)
(N = 92) (N = 92)
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 62 (67.4) 47 (51.1) 0.024 1.979 (1.089
ke 3.597)
Perempuan 30 (32.6) 45 (48.9)
Batuk, n (%)
Ya 54 (58.7) 28 (30.4) 0.000 (0.769 ke
 Tidak 38 (41.3) 64 (69.6) 5.965)
Muntah, n (%)
Ya 74 (80.4) 61 (66.3) 0.03 (0.066 ke
4.093)
Tidak 18 (19.6) 31 (33.7)
Warna Tinja, n (%)
Kuning 68 (73.9) 38 (41.3) 0.000 (0.158 ke
2.301)
Kehijauan
Kuning 24 (26.1) 54 (58.7)
kecokelatan
Lendir pada tinja, n (%)
Ya 51 (55.4) 39 (43.3) 0.077 (0.944 ke
3.029)
Tidak 41 (44.6) 53 (56.4)

Tabel 3. Analisis multivariat manifestasi klinis untuk memprediksi diare rotavirus pada anak-
anak kurang dari lima tahun
Koefisien S.E. Wald Df P-value OR CI 95%
Jenis 1.000 0.349 8.229 1 0.004 2.718 1.373 ke
Kelamin 5.382
Laki-laki
Batuk 1.253 0.343 13.362 1 0.000 3.500 1.788 ke
6.852
Tinja 1.388 0.339 16.734 1 0.000 4.009 2.061 ke
berwarna 7.797
Kuning
Kehijauan
Konstan -1.952 0.399 23.947 1 0.000 0.142

Tabel 4. Uji validitas menggunakan nilai cut-off dari masing-masing sistem penilaian
Sen Spec PPV NPV LLH+ LLH- Akurasi COP Total
Skor
Total Skor 73.9 50.0 59.6 50.0 1.5 0.7 62.0 ≥7 14
Multivariat 81.5 51.1 62.5 73.4 1.6 0.6 69.0 ≥3 6
A
Multivariat 85.8 40.2 58.9 74.0 2.2 0.5 63.0 ≥2 5
B

Kurva ROC
Sensitifitas

1 – spesifisitas
Segmen diagonal dihasilkan oleh ikatan

DISKUSI
Beberapa manifestasi klinis secara signifikan berbeda antara rotavirus dan diare
nonrotavirus. Analisis multivariat mengungkapkan bahwa parameter jenis kelamin laki-laki
(OR 2,718; 95% CI 1,373-5,382), batuk (OR 3,500; 95% CI 1,788-6,582), dan tinja berwarna
kuning kehijauan (OR 4,009; 95% CI 2,061 hingga 7,797) adalah faktor risiko yang
signifikan untuk diare rotavirus. Wahyuni melakukan analisis multivariat dengan variabel
berikut: muntah, demam, dehidrasi, lendir dalam tinja, dan tinja cair dan menunjukkan bahwa
faktor risiko untuk diare rotavirus adalah dehidrasi (OR 2,949; 95% CI 1,746 hingga 4,949)
dan muntah (OR 2,645; 95% CI 1,567 hingga 4,463). Yang mendasar perbedaan dalam
penelitian itu dan penelitian kami adalah penggunaan kami data primer dan
imunokromatografi sebagai metode diagnostik, sedangkan Wahyuni menggunakan data
sekunder dan PCR sebagai metodenya.
Dari 92 subjek dengan diare rotavirus, ada 62 laki-laki dan 30 perempuan dengan
rasio laki-laki: perempuan 2:1. Soenarto dkk. Juga menemukan bahwa prevalensi diare
rotavirus lebih tinggi pada laki-laki (61%) dibandingkan perempuan (39%). Studi lain juga
menemukan bahwa diare rotavirus 1,4 kali lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan. Sebaliknya, Kelkar dkk. menemukan bahwa tidak ada perbedaan statistic yang
signifikan pada kejadian diare rotavirus antara anak laki-laki dan perempuan (62,9% vs. 60%,
masing-masing). Sampai saat ini, tidak ada penjelasan bagaimana gender mempengaruhi
prevalensi diare rotavirus.
Prevalensi batuk pada pasien dengan Diare rotavirus dalam penelitian kami adalah
58,7%. Tjitrasari et al. melaporkan prevalensi batuk dan pilek pada pasien dengan diare
rotavirus akut sebesar 51,9% dan 46,0%. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa
infeksi rotavirus mungkin melibatkan saluran pernapasan, karenanya, rotavirus dapat
menyebar melalui droplet udara. Gejala pernapasan telah dilaporkan pada 20-40% pasien
dengan diare rotavirus akut.
Warna tinja kuning kehijauan lebih umum pada pasien dengan diare rotavirus
dibandingkan dengan diare non-rotavirus (73,9% vs 41,3%, masing-masing). Sebaliknya,
Tjitrasari dkk. melaporkan bahwa mayoritas pasien dengan diare rotavirus memiliki tinja
kuning kecoklatan.
Berdasarkan rasio ganjil dari analisis multivariat, skor diberikan untuk setiap
parameter klinis: jenis kelamin laki-laki, batuk, dan tinja berwarna kuning kehijauan. Tiga
model sistem penilaian dibangun dan tes validasi dilakukan. Analisis ROC pada semua skor
menunjukkan bahwa parameter klinis memiliki nilai diagnostik yang baik, karena kurva
menjauh dari garis 50% dan mendekati garis 100%. AUC terbaik ditemukan dalam sistem
skoring multivariat A, dengan nilai 0,755. Dirancang untuk penggunaan sehari-hari, sistem
penilaian multivariat A terdiri dari tiga parameter klinis [jenis kelamin (wanita: skor 0, pria:
skor 1), batuk (tidak: skor 0, ya: skor 2), dan warna tinja (kuning kecoklatan: skor 0, kuning
kehijauan: skor 3)], dengan titik cut-off >3 dan skor maksimum 6. Wahyuni melaporkan hasil
tes diagnostik pada masing-masing gejala klinis dehidrasi, muntah, dan demam, yang
menyarankan bahwa dehidrasi memiliki sensitivitas 76% dan spesifisitas 58%, sedangkan
muntah memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 63%.
Sistem penilaian multivariat A adalah metode yang sangat sederhana dan praktis
untuk praktik klinis yang dapat membantu dokter umum atau dokter anak dalam memprediksi
diare rotavirus. Dengan mengidentifikasi jenis kelamin laki-laki, batuk, dan kuning kehijauan
pada anak di bawah usia lima tahun, 62,5% dapat diprediksi memiliki diare rotavirus, dan
memiliki sensitivitas sebesar 81,5% untuk tes skrining diare rotavirus dalam praktek sehari-
hari. Penelitian lebih lanjut harus melibatkan pemeriksaan manifestasi klinis yang lebih
spesifik untuk memprediksi diare rotavirus akut vs diare non-rotavirus, seperti frekuensi
muntah dan jika muntah terjadi sebelum atau setelah kejadian diare. Sistem penilaian ini
membutuhkan uji revalidasi dan reliabilitas prospektif lebih lanjut.