Faktor Risiko Klinis , Etiologi Bakteri Dan Outcome Dari Infeksi Saluran Kencing Pada

Anak Dengan Diare Di Rumah Sakit Bangladesh

R. DAS, T. AHMED, H. SAHA, L. SHAHRIN, F. AFROZE,
A. S. M. S. B. SHAHID, K. M. SHAHUNJA, P. K.
BARDHAN AN D M. J. CHISTI*†
Nutrition and Clinical Services Division (NCSD), International Centre for Diarrhoeal
Disease Research, Bangladesh (icddr,b), Mohakhali, Dhaka, Bangladesh

Received 1 September 2016; Final revision 12 November 2016; Accepted 14 November 2016

INTISARI
Infeksi saluran kemih (ISK) biasa terjadi pada anak usia <5 tahun dengan diare, tapi sedikit
diketahui tentang faktor risiko, etiologi dan hasil anak tersebut. Kami bertujuan untuk
mengevaluasi ini kurangya pengetahuan mengenai ISK pada anak usia <5 tahun dengan diare.
Kami mendaftarkan semua anak berusia <5 tahun dengan diare dirawat di Rumah Sakit Dhaka
di Pusat Internasional untuk Diare Disease Research, Bangladesh, antara Mei 2011 dan April
2013, yang memiliki riwayat demam (>38 ° C) dan memperoleh sampel urin untuk kultur.
Diare dengan ISK (dikonfirmasi oleh kultur) yang merupakan kasus (n = 26) dan yang tidak
memiliki ISK merupakan kontrol (n = 78). Kontrol tiga kali lipat dipilih secara acak .Case
Fatality Rate sebanding dalam kasus dan kontrol (4% vs. 1%, P = 0 · 439). Escherichia coli
(69%) dan Klebsiella (15%) adalah yang paling sering diisolasi patogen. Diare persisten,
pneumonia dan penggunaan antibiotik sebelumnya diidentifikasi sebagai risiko faktor untuk
ISK dalam analisis regresi logistik (P <0; 05 untuk semua). Jadi, anak-anak dengan diare
Penyajian diare persisten, pneumonia, dan penggunaan antibiotik sebelumnya harus diselidiki
untuk ISK untuk manajemen segera mereka yang dapat mengurangi morbiditas.

PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah salah satu penyakit bakteri serius yang paling umum pada
anak-anak, terutama pada bayi dan anak kecil [1] dan sering dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi [2]. Di tahun 2008, kejadian ISK yang dilaporkan adalah 7% pada anak
perempuan dan 2% anak laki-laki selama 6 tahun pertama kehidupan [3]. Studi yang dilakukan
di Inggris [4], Swedia [5], Finlandia [6], dan Belanda [7] melaporkan tingkat insiden berkisar
antara 0-17 sampai 18/1000 orang per tahun untuk anak laki-laki dan dari 0 · 4 sampai 66/1000
orang-tahun untuk anak perempuan. Karena ciri klinis yang jelas, diagnosis ISK sering
tertunda, yang meningkatkan risiko kerusakan akibat moratorium ginjal yang rusak [8].
Meskipun gejala yang tidak spesifik termasuk muntah, makanan yang buruk, dan diare telah
didalilkan sebagai tanda ISK pada anak kecil, hal ini belum diverifikasi [9]. Dalam penelitian
terbaru yang dilakukan di Kerajaan Arab Saudi dan Iran Barat, Escherichia coli (44 · 5%),
Klebsiella spp. (18 · 6%), Enterobacter spp. (15%) dan Staphylococcus spp. (12,7%) telah
diidentifikasi sebagai patogen yang paling umum untuk ISK [10, 11]. Dari patogen ini E. coli
adalah yang paling umum bertanggung jawab untuk UTI [12]. Studi dari Ethiopia dan
Kolombia menunjukkan bahwa resistensi anti-biotik dari patogen saluran kemih diketahui
meningkat di seluruh dunia, terutama untuk anti-mikrobials yang umum digunakan [13, 14].
Tren resistensi antibiotik yang meningkat cenderung memiliki implikasi klinis penting untuk
penggunaan antibiotik secara empiris [15]. Studi terbaru, terutama di negara-negara
berkembang seperti Yordania dan Iran, mengenai kerentanan bakteri antimikroba yang
menyebabkan ISK pada anak-anak telah menunjukkan resistensi antibiotik tingkat tinggi dalam
rangkaian klinis [16, 17]. Rumah Sakit Dhaka Pusat Penelitian Penyakit Diare Internasional,
Bangladesh (icddr, b) telah merawat sejumlah anak-anak diare yang juga menderita ISK namun
tidak memiliki data mengenai beban, faktor risiko, etiologi bakteri dan kerentanan terhadap
antibiotik. , dan hasil ISK pada anak-anak ini. Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi faktor-
faktor di atas pada anak-anak dengan diare berusia <5 tahun yang terjadi bersamaan dengan
ISK.

BAHAN DAN METODE

Desain studi

Ini adalah fesesuan retrospektif yang dilakukan di Rumah Sakit Dhaka icddr, b menggunakan
database elektronik rumah sakit (SHEBA). Kami menggunakan rancangan case-control yang
tak tertandingi dan mendaftarkan semua anak dengan diare pada kedua jenis kelamin, berusia
0-59 bulan, yang dirawat di unit perawatan intensif, unit dengan tingkat ketergantungan tinggi,
atau bangsal rumah sakit yang lebih lama dari bulan Mei 2011 sampai April 2013 dengan
riwayat demam (>38 ° C) dan yang memiliki kultur urine sudah dilakukan. Anak-anak dengan
diare dengan kasus ISK dan anak-anak yang dipilih secara acak dengan diar-rhoea tanpa ISK
merupakan kontrol. Kontrol dipilih secara acak dengan pengacakan komputer menggunakan
SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago) dari sumber data gabungan dari icddr, b. Kami
menggunakan rasio kasus-kontrol 1: 3 yang tak tertandingi untuk meningkatkan kekuatan
statistik analisis kami.

Situs studi

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Dhaka icddr, b. Deskripsi rumah sakit ini telah diberikan
sebelumnya [18]

Manajemen pasien

Anak-anak dengan diare dan ISK menerima levoflox-acin / ciprofloxacin; komorbiditas terkait
lainnya, yaitu penanganan pneumonia, sepsis, kolera berat, disentri, malnutrisi parah, dan
infeksi bakteri lainnya dilakukan mengikuti pedoman rumah sakit [19, 20].

Definisi

ISK
Kami mendefinisikan ISK pada anak sebagai adanya bakteriuria yang signifikan [21] dari satu
sampel kultur urin yang dilaporkan oleh laboratorium mikrobiologi icddr, b. Hanya sampel
urin bersih-tangkapan yang dikumpulkan untuk kedua kasus dan kontrol sebelum pemberian
antibiotik di rumah sakit. Spesimen urin dikumpulkan ke dalam wadah steril. Pertumbuhan
bakteri <105 c.f.u./ml dari sampel urin yang dikumpulkan dianggap sebagai kontaminan dan
diabaikan [21].
Diare. BAB > 3 kali yang tidak normal atau berair / 24 jam, dan status dehidrasi didefinisikan
oleh 'Metode Dhaka' untuk penilaian dehidrasi yang hampir serupa dengan metode WHO dan
disetujui oleh WHO [22].

Infeksi nosokomial (NI).

Jika bukti infeksi baru diidentifikasi paling sedikit 48 jam setelah masuk, pasien dikategorikan
sebagai NI. Bukti infeksi baru dikategorikan secara klinis sebagai pengembangan fitur klinis
baru pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit [23, 24].

Sepsis.
Kehadiran atau dugaan adanya infeksi dengan hipotermia (<35 · 0 ° C) atau hipertermia (>38
· 5 ° C), takikardia, takipnea, dan jumlah sel darah putih abnormal (WBC) (> 11 × 109 / l atau
<4 × 109 / l atau band dan rasio neutrofil 50 · 10) [25, 26].

Pneumonia.
Diagnosis awal pneumonia dilakukan secara klinis mengikuti klasifikasi pneumonia yang
direkomendasikan WHO [20, 27] dan dikonfirmasi dengan bukti radiologis konsolidasi atau
kekeruhan tambal sulam [28] dengan mengunjungi dokter rumah sakit.

Malnutrisi Akut Berat (MAB)

MAB pada anak didefinisikan jika anak tersebut mengalami severe wasting (berat badan untuk
tinggi / panjang skor Z <-3 median standar pertumbuhan WHO), atau edema nutrisi.

Diare persisten. (DP)

Diare Persisten didefinisikan sebagai anak-anak yang menderita diare akut yang berlangsung
514 hari [29].

ANALISIS

Formulir laporan kasus dikembangkan, telah diuji sebelumnya, dan diselesaikan untuk akuisisi
data. Karakteristik yang dianalisis meliputi sosial-demografi (usia, jenis kelamin, tinggi dan
berat badan, status sosial ekonomi rendah, sumber air minum, pemberian susu formula, status
vaksinasi), riwayat penggunaan antibiotik, penggunaan antibiotik, lama demam, tanda klinis,
indeks infeksi termasuk: WBC dan immature polimorf (B), fungsi ginjal oleh tingkat kreatinin
serum, uropatogen terisolasi dan sensitivitasnya, analisis urin mikroskopis, diagnosis klinis
(sepsis, pneumonia, SAM, DP, NI) dan hasilnya.

Semua data dimasukkan ke dalam SPSS for Windows v. 17.0 dan Epi-Info v. 6.0 (USD Inc.,
USA). Perbedaan proporsi dibandingkan dengan uji χ2. Dalam perbedaan data dis-disribusi
biasanya berarti dibandingkan dengan uji t Student dan uji Mann-Whitney digunakan untuk
perbandingan data yang biasanya tidak terdistribusi. Probabilitas <0 · 05 dianggap secara
statistik penting. Kekuatan asosiasi ditentukan oleh rasio odds (OR) dan interval kepercayaan
95% (CI). Kami memiliki statistik ini dalam analisis uni-variate dan regresi logistik. Awalnya,
kami melakukan analisis univariat tentang karakteristik yang relevan (Tabel 1) untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang secara signifikan terkait dengan ISK dan akhirnya, kami
melakukan analisis regresi logistik untuk mengidentifikasi faktor ISK yang terkait secara
independen pada anak-anak berusia <5 tahun dengan diare. Dalam model regresi logistik UTI
adalah variabel dependen dan karakteristik yang terkait secara signifikan dengan ISK pada
model uni-variate dianggap sebagai variabel bebas.
STANDAR ETIKA

Penelitian kami tidak melibatkan wawancara dengan pasien atau perawat dan hanya merupakan
grafik ana-lisis. Data dianonimkan sebelum diterima oleh kami.

HASIL

Sebanyak 365 anak-anak didaftarkan dengan studi cri-teria. Ada 26 kasus dan 78 kontrol.
Dengan demikian, prevalensi ISK yang terbukti budaya pada anak diare yang disajikan dengan
riwayat demam adalah 7% (26/365). Pada semua isolat bakteri ISK dalam penelitian kami, 18
(69%) adalah E. coli, empat (15%) adalah Klebsiella, masing-masing adalah streptokokus
Acinetobacter, Enterococcus, dan kelompok B. Sensitivitas E. coli adalah 100% untuk
meropenem, 93% amikasin, 79% ceftazi-dime, 57% levofloxacin, 20% ceftriaxone dan
kotrimoksazol, dan 0% untuk ampisilin.

Kasus lebih sering menerima antibiotik sebelum masuk, disajikan dengan usia lebih muda, dan
pneumo-nia, dan jarang diberikan demam terdokumentasi saat masuk dibandingkan dengan
kontrol (Tabel 1). Dalam analisis regresi logistik-tic setelah disesuaikan dengan potensi
pembaur seperti usia muda (6 bulan), malnutrisi berat akut, dan NI, kasus-kasus lebih sering
mengalami DP, pneumonia dan mendapat antibiotik sebelum masuk (Tabel 2). Kematian
sebanding dalam kasus dan kontrol (Tabel 1). Variabel lain juga dapat diperbandingkan dalam
kelompok (Tabel 1).

PEMBAHASAN

Penelitian ini, walaupun dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil, mampu menggambarkan
kondisi penelitian dengan pasien dirawat karena diare dan ISK. Kami dapat mengidentifikasi
faktor risiko ISK yang berbeda pada anak usia 0-59 bulan dengan diare. Observasi terhadap
penelitian ini menunjukkan bahwa ISK biasa terjadi pada anak-anak yang diobati dengan diare
yang diuji untuk ISK. Usia rata-rata mereka adalah 6 bulan yang konsisten dengan pengamatan
sebelumnya pada anak-anak tanpa diar-rhoea [34-37]. Seperti yang diharapkan, E. coli adalah
patogen uro yang paling umum dalam penelitian kami, seperti yang dilaporkan sebelumnya
dalam sejumlah penelitian [10, 16, 20, 34]. Salah satu pengamatan penting dari penelitian ini
adalah hubungan ISK dengan DP. Sebagian besar kasus DP terkait dengan infeksi non-
gastrointestinal terutama ISK dan infeksi saluran pernapasan akut (ISPA). Mereka mungkin
dilewatkan dalam pemeriksaan klinis kecuali usaha dilakukan untuk menyelidiki anak-anak ini
[38, 39]. Namun, asosiasi DP sering diamati dengan ISK atau ISPA atau keduanya. Meskipun
kami gagal mengidentifikasi patogen feses pada kasus DP, sebuah penelitian sebelumnya dari
Bangladesh mengungkapkan bahwa patogen yang paling umum menyebabkan DP adalah E.
Coli[38].
Dalam penelitian kami, DP berkembang selama kultur rumah sakit dan kultur feses dari semua
pasien DP dilakukan setelah pengembangan DP. Inisiasi antibiotik pada semua pasien ISK dan
DP mungkin berdampak pada tidak adanya pertumbuhan pada kultur feses. Karena pasien ini
secara simultan-dengan senang hati mempresentasikan ISK dan diare akut diare (dan
mengembangkan DP selama rawat inap), kita tidak tahu apakah diare bisa menjadi penyebab
atau akibat ISK. Namun, sebuah penelitian prospektif dengan sampel besar bisa menjawab
pertanyaan ini.

Pengamatan kami bahwa anak-anak dengan ISK lebih mungkin menerima antibiotik sebelum
masuk rumah sakit dibandingkan dengan yang tanpa ISK juga sesuai dengan penelitian lain
[41, 42]. Penggunaan pre-admission anti-biotik mungkin berdampak pada berkembangnya
bakteri resistensi yang meningkat [41] yang menyebabkan ISK atau diare pada anak-anak studi
kita. Namun, kami tidak memiliki data yang menyarankan pemberian antibiotik sebelum masuk
ke rumah sakit di anak-anak dengan diare dan ISK berhubungan langsung dengan ISK, atau
bahwa ISK merupakan konsekuensi dari pengobatan anti-biotik sebelumnya.
Kami mengamati bahwa proporsi anak yang diare lebih tinggi (39%) dan ISK dikaitkan dengan
pneumonia dibandingkan dengan ISK. Dalam studi kami anak-anak, baik ISK dan pneumonia
hadir secara simultan selama perawatan di rumah sakit. Kita dapat berspekulasi bahwa itu
mungkin karena translokasi bakteri seperti E. coli melalui jalur transcellular dan paracellular
path-pit pada anak-anak yang diare, dan ini mungkin terjadi sebelum dirawat di rumah sakit.
Temuan penelitian kami konsisten dengan pengamatan sebelumnya [43].

ISK pada anak-anak demam telah banyak dipelajari di berbagai belahan dunia [13, 14, 21].
Prevalensi 11% pada anak-anak demam berusia <5 tahun dilaporkan oleh para peneliti di
Nigeria [21]. Dalam penelitian kami, anak-anak dengan diare dan ISK kurang sering hadir
dengan demam berdarah dibandingkan mereka yang tidak menderita ISK karena kebanyakan
dari mereka menerima antibiotik sebelum masuk ke rumah sakit, yang sesuai dengan
pengamatan sebelumnya [9].

Pengamatan kami terhadap kurangnya hubungan status sosioekonomi rendah, sumber air
minum (sumur tabung), pemberian susu formula, muntah, dehidrasi diar-rhoea, sepsis, NI
selama rawat inap dengan ISK pada pasien diare mungkin disebabkan oleh ukuran sampel yang
kecil.

Studi kami memiliki beberapa keterbatasan, termasuk metode pengumpulan urin. Kami
menggunakan urine bersih, bukan aspirasi supra-pubis, yang terutama ditujukan pada anak
kecil, lebih cenderung menghindari kontaminasi urin dengan kotoran. Kedua, desain penelitian
retro-spektif berpotensi menciptakan bias seleksi karena hanya mengandalkan catatan untuk
kriteria pendaftaran. Ketiga, desain yang sama membatasi ukuran sampel dan mungkin
mencegah identifikasi perbedaan halus antara kelompok untuk faktor risiko klinis UTI yang
lebih lanjut pada anak-anak tersebut. Keempat, hasilnya hanya bisa diterapkan pada anak-anak
penderita diare yang disertai riwayat demam, namun tidak bisa digeneralisasi pada semua anak
diare. Kesimpulannya, data kami menunjukkan bahwa prevalensi ISK pada anak usia <5 tahun
dengan diare adalah 7%. DP, pneumonia dan riwayat menerima antibiotik sebelum masuk
secara independen terkait dengan ISK pada anak-anak berusia <5 tahun dengan diare. Biasanya
uropatogen yang ditemukan adalah E. coli dan Klebsiella yang mengarah ke ISK. Dengan
demikian, identifikasi prediktor klinis ISK sederhana ini dapat membantu dokter untuk
diagnosis dini dan pengobatan segera dengan antibiotik untuk mengurangi morbiditas pada
populasi tersebut.

PENGAKUAN
Pekerjaan ini didukung oleh icddr, b dan para donornya, yang memberikan dukungan tak
terbatas kepada institusi untuk operasi dan penelitiannya. Donor saat ini yang memberikan
dukungan tidak tegas meliputi: Pemerintah Republik Rakyat Bangladesh; Canadian
International Development Agency (CIDA), Badan Kerjasama Pembangunan Internasional
Swedia (Sida), dan Departemen Pembangunan Internasional, Inggris (DFID). Kami dengan
penuh rasa syukur mengakui para donor atas dukungan dan komitmen mereka terhadap upaya
penelitian icddr, b. Kami mengucapkan terima kasih yang tulus kepada semua dokter, rekan
klinis, perawat, anggota tim pemberi makan, dan pembersih rumah sakit atas dukungan mereka
yang tak ternilai. Kami juga dengan penuh syukur mengakui icddr, b library dan personil
SHEBA atas dukungan dan bantuan mereka yang tak kenal lelah