BERITA ACARA SERAH TERIMA

DATA SISWA CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NOMOR REGISTER VERVALCALON PESERTA UN EMIS :

Pada hari ini Kamis tanggal 04 bulan Februari tahun 2016, pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dadang, S.Ag

NIP : 196802212007101001
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta Gunung Kawung
Alamat : Kp. Gunung Kawung RT.001 / RW.002
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah diserahterimakan Data Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 dari
Madrasah Ibtidaiyah Swasta Gunung Kawung (NPSN : 60708231) yang diunduh dari server database EMIS
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan keterangan data sebagai berikut :

Waktu Update Terakhir :

Tanggal Unduh Berita Acara :
Jumlah Siswa : Lk. : 15 Pr. : 31

Dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk ditindaklanjuti sesuai POS Ujian Nasional SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA dan SMK Provinsi : Jawa Barat

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................... Dadang, S.Ag

NIP. ........................... NIP. 196802212007101001

Mengetahui,
Kepala Seksi Madrasah/Pendidikan Islam
Kankemenag Kab./Kota Tasikmalaya

Drs. FUAD LUTFI

NIP. 196509071992031003
Lampiran : Daftar Siswa Peserta UN ()
Madrasah Ibtidaiyah Swasta Gunung Kawung
Kp. Gunung Kawung RT.001 / RW.002
Kecamatan Singaparna
Kabupaten/Kota Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat

Jenis Tanggal Nama Rombel

No. Nama Siswa NISN NIS
Kelamin Lahir Orang Tua UN

1 Ade Nurul Padilah P 03/02/2004 0041216552 101101002 Endang Herdiana Alansari 01

2 Ade Puad L 16/04/2003 0035378874 101101001 Burhanudin 01

3 Adnan Dzikri L 12/02/2004 0041216554 101101003 Muslim 01

4 Agis Nurul Salam L 19/11/2003 0035378899 101101004 Enceng 01

5 Ai Febriyanti P 02/03/2002 0041216553 101101006 Mahdar 01

6 Ai Kania Wati P 15/06/2003 0035378877 101101007 Juju 01

7 Ai Yani P 03/01/2003 0032760583 101101010 Ahid 01

8 Alan Aripin L 10/02/2003 0039562896 101101011 Caca 01

9 Arip Aripin L 07/06/2002 0026068554 101101012 Erom 01

10 Aulia Khusnul Khotimah P 12/11/2003 0037566170 101101014 Iwan Sumpena 01

11 Ayu Rahayu P 19/05/2005 0049828371 101101051 Wasirin 01

12 Ayu Wandira P 06/02/2005 0056431865 101101016 Ahid 01

13 Cinta Fuji Ayu Lestari P 14/10/2003 0035378894 101101017 Sobur 01

14 Dela Delia P 26/12/2003 0035378901 101101018 Nurrul Huda 01

15 Diva Rusmana L 22/09/2003 0035378889 101101019 Ujang Rusmana 01

16 Eris Fermana L 18/05/2003 0033761238 101101013 Agus Soleh 01

17 Erni Sumiarsih P 12/02/2004 0041216549 101101020 Suherman 01

18 Fitri Naafilah P 13/08/2003 0035378882 101101021 Ujang Suherman 01

19 Gina Rahmawati P 15/02/2004 0048976163 091001015 Mamat Rahmat 01

20 Hilman Nurjaman L 22/11/2004 0044045607 101101023 E. Misnan 01

21 Indrianti P 14/01/2004 0048960082 101101027 Mumun 02

22 Lena Naenasari P 18/08/2003 0035378883 101101028 Aep Saepudin 02

23 Mia Elvin Padlilah P 28/09/2003 0033043634 101101029 Yana Supriatna 02

24 Moch. Fikri Mu`ali L 31/07/2004 0041216558 101101030 Mu`min 02

25 Muhamad Ridwan L 03/11/2003 0039825053 091001019 Mandana 02

26 Muhamad Rizki Pauzan L 02/06/2003 0035378876 101101036 Muslih 02

27 Neng Shiva Rahmawati P 22/08/2003 0032609013 101101032 Rahmat Hidayat 02

28 Nolis Lisdayanti N P 08/08/2003 0037209896 101101008 Dudung Abdurohman 02

29 Nur Azizah P 05/02/2005 0055435913 101101054 Yayan Sofyan 02

30 Pingki Imron Maulana L 10/10/2004 0041954388 131401023 Muhlis 02

31 Pipit Fitriani P 04/01/2003 0031401130 091001027 Mamat Somad 02

32 Pitri Apriyanti P 08/04/2003 0035378872 101101035 Nana 02

33 Rima P 08/11/2002 0039859701 101101027 Badru 02

34 Saepul Hamjah L 26/10/2002 0028376707 101101037 Mahpud Sidik 02

35 Salwa Nurazizah P 29/11/2003 0032345663 101101038 Jajang Abdul Rohman 02

36 Sarah Agustin P 12/08/2003 0036169874 101101040 Zenal Abidin 02

37 Shifa Nur Rohmah P 24/01/2004 0041154954 121303034 Nandang Djuhara, S.Pd 02

38 Shinta Shofyah P 20/02/2004 0041011703 121303047 Nana 02

39 Shofa Zanjabila P 16/01/2004 0041216551 101101041 Yuyus Supriadi 02

40 Silvi Indriani P 10/03/2003 0038914788 101101033 Dodin Syamsudin 02

41 Sulistian Dewi P 11/11/2003 0035378900 101101043 Mubin 03

42 Syarif Hidayat L 18/09/2003 0032767853 101101045 Maman Suherman 03

43 Wafa Nurhilma P 25/09/2003 0035378890 101101049 Iwan Setiawan 03

44 Widi Yanti P 19/09/2004 0047893325 101101050 Endang Kurniawan 03

45 Wildan Parid L 27/12/2003 0037046673 101101051 Enjang 03

46 Windi Lestari P 15/04/2004 0045326970 141505026 Asep Dadang 03