PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS DTP PONEDCIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS CIKAMPEK
Ruangan :
Waktu Pemantauan :
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
KOMPONEN YANG DINILAI SUDAH DILAKSANAKAN BELUM DILAKSANAKAN Keterangan
(BAIK) (TIDAK BAIK)
1 2 3 4

1. DINDING
a. Tidak Retak komponen
b. Permukaan Rata dinding terbuat
dari porselin
c. Warna Terang
khusus
d. Bersih dari noda / coretan laboratorium
e. terbuat dari porselen (min 1,5
m)
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik
b. Pintu dapat mencegah
masuknya serangga/kecoa
c. kaca jendela bersih dan tidak
pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi
dan menjamin rasa nyaman
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2.5 m
dari lantai
b. langit-langit bersih dan tidak
retak
c. atap tidak bocor
d. mudah dibersihkan
e. bersih
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak
b. Bersih
c. Kedap Air
d. Mudah dibersihkan
5. TATA RUANG DAN PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk
membaca pada sudut yang
paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
Pemeriksa,

Sintia Ampera Dewi, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS DTP PONEDCIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS CIKAMPEK
BANGUNAN LUAR
Waktu Pemantauan :
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
KOMPONEN YANG DINILAI SUDAH DILAKSANAKAN BELUM DILAKSANAKAN Keterangan
(BAIK) (TIDAK BAIK)
1 2 3 4

1. PAGAR
a. adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
b. pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Adanya pintu masuk/keluar
2. HALAMAN (TAMAN JALAN, DAN TEMPAT PARKIR)
a. Halaman, taman dan tempat parkir
tampak bersih
b. Taman dipelihara dan tertata rapih
c. Tersedia tempat sampah
3. TERAS
a. Teras lantai tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terangp
d. bersih dari noda / coretan
4. DINDING LUAR BANGUNAN
a. Tidak retak
b. Permukaan Rata
c. Berwarna terang
d. bersih dari noda / coretan
5. ATAP DAN LANGIT –LANGIT
a. Atap tidak bocor
b. tidak retak
c. cat tidak mengelupas

Pemeriksa,

Sintia Ampera Dewi, SKM