PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 559/VER/SK-02/KFM/V/2018

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr.Khairina sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal enam
belas September dua ribu delapan belas, sekitar pukul tujuh lewat lima belas
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang wanita:
Nama : Pangeran Mutuah
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tgk Ahmad, Lambhuk, Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-16-66-05
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar penuh diantar oleh keluarga ke Instalasi Gawat
Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban,
sebelumnya korban sedang mengendarai motor yang akan mengantar anak
korban ke sekolah, namun saat korban ingin belok kearah kiri ada mobil yang
secara tiba-tiba dari arah depan menabrak korban sehingga korban dan
anaknya terjatuh hingga kepala korban membentur aspal. Kejadian tersebut
berlangsung pada tanggal enam belas September dua ribu delapan belas,
sekitar pukul tujuh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat bertempat
didaerah Lambhuk.---------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tiga
puluh lima per delapan puluh lima milimeter air raksa, frekuensi nadi
sembilan puluh delapan kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per
menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat
selsius.------------------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
Dijumpai satu buah luka robek pada bagian kepala samping kanan, lima
sentimeter dari telinga kanan, berbentuk lonjong, teratur, tepi tidak rata,
berbatas tegas, permukaan luka kasar, kemerahan dan kotor. Luka berukuran
panjang lima sentimeter dan lebar dua sentimeter. Pada perabaan didapatkan
nyeri tekan, luka tidak disertai bengkak, tidak dijumpai derik
tulang.------------------------------------------------------------------------------------//

Hal 1 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

KESIMPULAN

-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Ahmad Khairul dalam keadaan

sadar, umur empat puluh tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu buah
luka robek pada kepala samping kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa
tumpul yang tidak mengakibatkan keterbatasan aktifitas fisik korban
sehari-hari.------------------------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum inisaya perbuat dengansesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 16 September 2018

Dokter Forensik

dr. Darul Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F(K),.Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Pangeran Mutuah Nomor : 1-16-66-05

Umur : 40 Tahun Tanggal : 16 September 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 07.15 WIB

Luka robek
P : 5 cm
L : 2 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 3 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

LAMPIRAN 2

Foto 1. Klinis Pasien

Hal 4 dari 3 halaman