H.

INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Kelebihan Volume Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital menunjukkan
Cairan keperawatan selama 2-3 jam kondisi klien
diharapkan kelebihan volume
Ds: cairan dapat dikurangi. 2. Atur kecepatan tetesan infus 2. Agar volume cairan tidak semakin
bertambah
klien mengatakan sesak
napas
3. Pertahankan dan alokasikan 3. Agar cairan dapat terkontrol
Do: pembatasan infus
- Klien tampak
gelisah 4. Pantau hasil laboratorium 4. Untuk mengetahui tindakan
- TD: 220/ 130 selanjutnya
mmHg
- Dyspnoe 5. Berikan O2 5. Mengurangi sesak napas klien
- RR: 32x/ menit
- Bunyi napas
ronchi pada
lapang dada
paru-paru
- Kreatinin (Kr)
H 1.10
- Hasil foto
thoraks:
pembesaran
jantung dengan
awal
 bendungan
paru.
- IMT 31,1 kg/m2

2 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau asupan dan pengeluaran 1. Menganalisis dan mencegah adanya
Jantung keperawatan selama 2-3 jam komplikasi
diharapkan curah jantung 2. Pasang kateter urin jika diperlukan 2. Pengeluaran haluaran urine dapat
Ds : adekuat. terpantau untuk keseimbangan intake
Klien mengatakan dan output
sesak nafas
3. Ubah posisi setiap 2 jam ke posisi 3. Meninggikan ekstremitas untuk
Do : datar ketika tekanan darah pasien membantu menstabilkan tekanan darah
- Gambaran EKG beradah pada rentang lebih rendah
sinus rythm 4. Membantu terapi dalam penurunan
dengan ST- 4. Kolaborasi dengan dokter untuk curah jantung
elevasi pemberian obat yang sesuai
- Tekanan darah
meningkat :
220/130 mmHg
- Obesitas
dengan IMT :
31,1 kg/m2
- Konjungtiva
anemis

3 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi napas, irama 1. Perlu dilakukan untuk mengetahui
Efektif keperawatan selama 2-3 jam kedalaman suara nafas tambahan penurunan pernafasan
diharapkan pola napas dan catat adanya pernafasan
Ds : kembali efektif. tambahan 2. Memahami penyebab dari kolaps paru
Klien 2. Identifikasi penyebab kolaps sangat penting untuk menentukan
mengatakan spontan, trauma keganasan infeksi intervensi lainnya
sesak nafas koplikasi mekanik

Do :
- SpO2 79% 3. Posisikan pasien untuk 3. Penurunan diafragma memperluas
- Terdapat memaksimalkan ventilasi seperti daerah dada sehingga ekspasi paru
penggunaan posisi semi fowler maksimal
otot bantu
pernapasan 4. Jelaskan pada pasien tentang 4. Pengetahuan diharapkan dapat
- Terdapat etiologi / penyebab faktor pencetus mengurangi ansietas dan
retraksi dinding adanya sesak nafas mengambangkan kepatuhan pasien
dada terhadap terapeutik.
- Pola napas
abnormal 5. Ajarkan pasien dengan napas 5. Melatih untuk memaksimalkan ekspansi
dengan HR: dalam paru
32x/menit
- Terpasang O2 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan 6. WSD merupakan tindakan untuk
facemask 10 lainyan dokter radiologi fioterapi mengetahui udara, cairan dari rongga
lpm kemudian farmasi pemasangan WSD thoraks dan mediastinum dengan
diganti dengan menggunakan pipa penghubung
NiV
 I. IMPLEMENTASI

Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Tanda

Tanggal Tangan
Selasa/ 1,2,3 22.15 1. Menerima klien datang S : klien mengatakan masih sesak napas
23-07-2019 R/: Klien atas nama Ny.N umur 49 thn
dengan sesak nafas O:-
Observasi tanda-tanda vital - Klien tampak pucat
R/ TD : 220/130 mmHg - TD : 163/86 mmHg
HR : 123x/menit - HR : 91x/m
RR : 32x/ menit - S:36°C
SpO2 : 79% - RR: 27x/m
Pasang O2 Facemask 10 lpm - SpO2: 100%
R/ pasien masih tampak sesak - Dysphnoe
Mengatur posisi klien (semi Fowler) - Terpasang Infus Rl 500 cc u/ 24jam
R/: klien nyaman di tangan kiri
- Terpasang O2 facemask

1,2,3 22.30 2. Memasang Infus RL 500 cc/ 24 jam

A:
3. Mengambil sampel daah GDS
R/ hasil GDS 300 mg/dL
4. Mengganti O2 dengan NiV
2 22.50 5. Memberi terapi ISDN 5 mg
- Kelebihan volume cairan belum
teratasi
- Penurunan curah jantung teratasi
sebagian
- Gangguan pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian

2 22.55 6. Memberi terapi furosemide

2 P: Lanjutkan intrvensi
23.00 7. Memberi terapi morfin 3 mg IV - Observasi tanda-tanda vital tiap jam
- Berikan posisi yang memaksimalkan
2 23.15 8. Memasang ISDN rip 10 mg di encerkan ventilasi
dengan NS 0,9% 50 cc u/ 3 cc/jam dan - Berika terapi oksigen sesuai anjuran
 selanjutnya menjadi 15 cc/jam dokter
- Lanjutkan therapy obat sesuai anjuran
1 23.20 9. Mengobservasi tanda-tanda vital dokter
Memasang monitor - Observasi penggunaan cairan infus
R/: TD : 223/112 mmHg
Hr : 107x/m
S:36°C
RR : 42x/m
SpO2: 100%

10. Melakukan pemeriksaan EKG

R/: hasil EKG terlampir dengan ICV
sebaning penuh

1 24.00 11. Observasi tanda-tanda vital

TD : 163/86 mmHg
HR : 91x/menit
RR 27x/menit

3 12. Mengganti NiV dengan facemask 10 lpm

01.30 13. Lapor ke HCU untuk pindah ruangan

2 01.45 14. Memberikan terapi pranza 40 mg IV

2 15. Memberi terapi CPG 4 tablet peroral

2 16. Memberi terapi aspilet 4 tablet peroral

02.00 17. Mengantar pasien ke HCU