Format Keperawatan Keluarga

PPN Angkatan XXI

STIK Immanuel Bandung
FORMAT-FORMAT

KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT SUPERVISI KASUS

Evaluasi Penampilan (Skala rating) dalam membina

Hubungan kerja (Hubungan perawat-Keluarga)

1. FASE PERKENALAN
a. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri : menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak hubungan
perawat keluarga (seperti: tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi kunjungan,
lama satu kunjungan); ciptakan situasi yang menyenangkan.
b. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan; mengklarifikasi tujuan, kunjungan; memperlihatkan
perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan melakukan
modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan ada, besar penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampilan didemonstrasikan
kurang adekuat adekuat
0 1 2 3 4
2. TEHNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai; mendengar secara aktif;memfasilitasi respon
klien;menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti;tanyakan jika ada pertanyaan yang
tidak jelas dan beri contoh

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan ada, besar penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampilan didemonstrasikan
kurang adekuat adekuat
0 1 2 3 4
3. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)
Sertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi asuhan;mendorong
diskusi hal yang menjadi perhatian klien; hargai kemampuan klien dalam diskusi dan peran
serta keluarga dalam asuhan
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran
penampilan penampilan penampilan ada, besar penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampilan didemonstrasikan
kurang adekuat adekuat
0 1 2 3 4
 Format Keperawatan Keluarga
PPN Angkatan XXI
STIK Immanuel Bandung
4. TERMINASI
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui buat rencana yang akan dating dengan
klien (misalnya jadwal, tujuan dan persiapan kunjungan berikutnya).

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan ada, besar penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang penampilan didemonstrasikan
kurang adekuat adekuat
0 1 2 3 4

Skala Penilaian

Nilai Mentah Angka Huruf Mutu Nilai Akhir

14-16 90-100 A 4
10-13 80-89 B 3 Angka :
6-9 65-79 C 2
3-5 55-64 D 1 Huruf :
0-2 <55 E 0

_________,_________________2019

________________________ _______________________________
Nama Pembimbing Nama Mahasiswa
 Format Keperawatan Keluarga
PPN Angkatan XXI
STIK Immanuel Bandung
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Evaluasi penampilan (Check List)

Dalam Asuhan Keperawatan Kesehatan Keluarga

Petunjuk :

Check List pada kolom ya, jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan. Check List pada kolom tidak,
jika keterampilan atau tingkah laku tidak ditampilkan. Tulis penjelasan khusus pada kolom keterangan
jika jawaban ragu atau tidak jelas. Nilai akhir adalah penjumlahan semuanya ini.

Penampilan Keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

I. PENGKAJIAN (30)

A. Menetapkan data dasar yang lengkap (10)

1. Menggunakan sumber data yang sesuai 1

2. Menggunakan metoda pengumpulan data yang sesuai 1

3. Mengumpulkan data dasar dan data yang berorientasi 2

pada masalah dengan menggunakan indicator penentu

4. Menggali persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan

(status kesehatan anggota keluarga dan risiko kesehatan 1
yang terkait dengan komuniti dan lingkungan)

5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang kesehatan dan

pelayanan kesehatan sesuai dasar teori tentang kerangka 2
kerja pengkajian

6. Mencatat data dasar :

1
a. Sistematis
1
b. Ringkasan
1
c. Akurat

B. Analisa data (5)

3
1. Mengartikan hubungan antar faktor yang terkait dengan
kemampuan keluarga tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan

2. Mengidentifikasi pola dan/atau kesenjangan antara 2

 Format Keperawatan Keluarga
PPN Angkatan XXI
STIK Immanuel Bandung

Penampilan Keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

hasil pengkajian dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan.

C. Menetapkan Diagnosa Keperawatan Kesehatan Keluarga(15)

1. Menetapkan diagnosa/masalah keperawatan kesehatan

keluarga besar berdasarkan : 4
a. Data pengkajian yang akurat
4
b. Organisasi data yang mendukung
2
2. Penapisan masalah kesehatan/diagnose berdasarkan
serangkaian kriteria. 2
3. Merubah/memperbaiki diagnosa sesuai dengan data
yang didapat.
4. Mencatat masalah/ diagnosa keperawatan kesehatan
keluarga: 1
a. Sistematis
1
b. Ringkas
1
c. Akurat

II. PERENCANAAN
5
A. Menyertakan keluarga dalam membuat rencana keperawatan

B. Merumuskan tujuan yang : (5) 1

1. Spesifik
1
2. Dapat diukur
1
3. Dapat dicapai
1
4. Relevan
1
5. Batas waktu

C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian kemandirian 5

keluarga dalam kesehatan dan pelayanan kesehatan

D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai 5

 Format Keperawatan Keluarga
PPN Angkatan XXI
STIK Immanuel Bandung

Penampilan Keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

E. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi 2

III. IMPLEMENTASI RENCANA INTERVENSI (20)

1. Menyertakan keluarga dalam melaksanakan intervensi 4

2. Menggunakan teknik yang tepat 3

3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan 3

4. Mendemonstrasikan keterampilan komunikasi yang efektif 2

5. Mendiskusikan konsep kesehatan dan pelayanan kesehatan 2

yang akurat

6. Berfungsi sebagai coordinator dengan mengidentifikasi,

mengartikan, memulai dan memelihara hubungan antara 3
pelayanan yang ada dan sesuai dengan keluarga.

7. Mencatat intervensi keperawatan dan respon keluarga:

1
a. Sistematis
1
b. Ringkas
1
c. Akurat

IV. EVALUASI (10)

1. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi asuhan 3

keperawatan

2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan 2

kriteria dan standar evaluasi

3. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan intervensi 2

keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi

4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan rencana :

a. Sistematis 1

b. Ringkas 1

c. Akurat 1
 Format Keperawatan Keluarga
PPN Angkatan XXI
STIK Immanuel Bandung

Penampilan Keterampilan Bobot Ya Tidak Keterangan

V. KETERAMPILAN PROFESIONAL (12)

1. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai, sikap dan tingkah

laku sendiri terhadap asuhan keperawatan dan hubungan 2
professional

2. Menggunakan konsultasi antara professional dalam

mengambil keputusan 4