Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

Kumulatif Data Tingkat RT

RT :
RW :
Desa :
Kecamatan :

AGAMA

No Nama KK Umur
I K H B

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
unitas

A PENDIDIKAN
Apakah keluarga
mempunyai
TK/ SMA/SMK/ keyakinan yang
LL SD SMP D3/D4/S1 TS
PAUD STM mendukung
a kesehatanb
 SISTEM NILAI DAN WAKTU KELUARGA
Konsep agama Keberadaan keluarga bersama anggota Keberadaan anggota keluarga keluar
mendukung keluarga dirumah darirumah, setiap pukul
perilaku kesehatan

a b a b c d a b c d
Anggota keluarga yang sering keluar Status kepemilikan Tipe rumah
rumah, siapa saja

a b c d a b c a b c
 LINGKUN
Lantai Ada jendela Ada jendela di Jika ya, Apakah
disetiap kamar setiap rumah dibuka setiap hari

a b c d a b a b a b
 LINGKUNGAN FISIK PERUMAHAN
Pencahayaan dalam rumah Kondisi ventilasi rumah Kondisi Kondisi kebersihan
di siang hari pencahayaan rumah
rumah

a b c a b c a b a b
Jarak rumah dengan Halaman Sekitar Jika ada, Lokasinya Pemanfaatan pekarangan
tetangga rumah

a b c a b a b c a b
 SUMBE
faatan pekarangan Sumber air untuk masak dan Jika tidak tersedia Sumber air mandi/ mencuci Jarak Sumber air
minum PAM, Sumur: dengan Septiktank

c a b c a b a b c a
 SUMBER AIR
Jarak Sumber air Tempat penampungan air Kondisi tempat Kondisi air dalam penampungan
dengan Septiktank sementara penampungan air

b a b c a b a b c d
 PEMBUANGAN SAMPAH
Ada jentik dalam Dimana keluarga membuang sampah Penampungan Bila ada,
penampungan air Sampah Sementara keadaannya

a b a b c d a b a b
 PEMBUANGAN LIMBAH
Kebiasaan keluarga BAB Jenis jamban yang Pembuangan air limbah Kondisi saluran
dan BAK digunakan pembuangan

a b c a b c a b c a
 KANDANG TERNAK
Kondisi saluran Kepemilikan Bila ada, letak Kondisi kandang Jarak ke rumah Penanganan
pembuangan kandang ternak kandang limbah ternak

b a b a b a b a b a
 PENDIDIKAN
Penanganan Sarana pendidikan Tingkat pendidikan yang ada Siskamling
limbah ternak

b a b a b c d e f a
 KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Siskamling Protap penanganan Pertolongan Kelompok kerja Program Peraturan desa
bencana bencana bencana penanganan terkait kesehatan
bencana

b a b a b a b a b a
 POLITIK DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH
Peraturan desa Kelompok kerja Desa/ RW siaga Pelaksanaan Support bagi kader Kebutuhan akan
terkait kesehatan kesehatan POSYANDU kesehatan petugas kesehatan

b a b a b a b a b a
TAH
Kebutuhan akan Fasilitas kesehatan Dana kesehatan Sarana kesehatan terdekat Kebiasaan keluarga u
petugas kesehatan masyarakat dikelola bila saki

b a b a b a b c d a
 PELAYANAN KESEHATAN
Kebiasaan keluarga u/ minta tolong Kebiasaan keluarga Sumber pendanaan kesehatan keluarga Sarana transportasi
bila sakit sebelum ke sarana kesehata
pelayanan kesehatan

b c d a b a b c d a
Sarana transportasi ke pelayanan Jarak rumah dengan saran kesehatan Penyakit yang sering diderita keluarga d
kesehatan

b c d a b c d a b c
 MASALAH KESEHATAN KHUSUS
g sering diderita keluarga dalam 6 bln terakhir Masalah kesehatan umum degeneratif dalam 6 bln terakhir

d e f g a b c d e f
 KEL
Masalah kesehatan keturunan apakah salah satu Bila ada, apakah Bila ya,
anggota keluarga menjadi akseptor
ada PUS KB

a b c d e a b a b a
 KELOMPOK PUS
Bila ya, jenis kontrasepsi yg dipakai Bila tidak, alasannya Aapakah ada ibu ham
dalam keluarga? Bila y
umur kehamilan trimest

b c d e f g a b c a
 Aapakah ada ibu hamil Bila ya, kehamilan ke Berapa jarak kehamilan Berapa usia bumil saat
dalam keluarga? Bila ya, anak sekarang
umur kehamilan trimester

b c a b c d a b c a
 IBU HAMIL
Berapa usia bumil saat ini apakah ibu Bila ya, dalam sebulan Bila tidak, alasannya Komposisi makanan ib
memeriksakan
kehamilannya

b c a b a b c a b a
Komposisi makanan ibu dalam sehari Imunisasi TT Bila ya Adakah Penyakit/ keluhan yang
dirasakan bumil saat ini

b c d a b a b a b c
 IBU MENYUSUI
kit/ keluhan yang BB ibu selama Adakah ibu buteki Bila ya, apakah ibu Bila ya, lama menyusui
bumil saat ini hamil meneteki anaknya

d a b a b a b a b c
 IBU MENYUSUI
ma menyusui Bila Tidak, alasannya Menurut ibu apa itu ASI Apakah ada anggta
Eksklusif keluarga yg berusia
balita

d a b c d a b c a b
 Apakah ada Apakah lansia
anggota
a keluarga
b memiliki
a keluhan
 Balita
Apakah setiap Apakah anak ibu Jenis Imuniasai yang sudah didapatkan
Bulan Balita di sudah di imunisasi
bawa ke posyandu

a b a b a b c d e
 USIA LAN
Apakah lansia Jika ya, jenis penyakit
memiliki keluhan
b a b c d e f g h
Bila tidak diimunisasi, Hasil Penimbangan di KMS, pada saat ini Keluarga mempunyai
alasannya berat badan anak berada pada anak sekolah

a b c a b c d a b
 USIA LANJUT ( ≥ 60 TAHUN )
Upaya yang telah dilakukan Penggunaan waktu senggang Lansia
i j a b c a b c d
Jika ya, Usia anak saat ini Pendidikan anak berada pada tingkat Kegiatan anak diluar Sekolah

a b c a b c d a b
 Apakah ada Jika ada, Lansia Jika tidak, alasannya
Posyandu
a Lansia
b di amengikutib a b c
 ANAK DAN REMAJA
anak diluar Sekolah Apakah ada anak Jika ya, sudahkah Jika sudah, Apakah Ibu Apakah anak ibu
yang menderita berobat berobat kemana memberikan mengalami
penyakit suplemen/ vit masalah dengan
tambahan kesehatan gigi
c a b a b a b a b a
Apakah anak ibu Berapa kali anak menggosok gigi Apakah anak ibu Apakah anak ibu Penggunaan waktu lu
mengalami dalam sehari pernah mengalami
masalah dengan memeriksakan gigi Gangguan dalam
kesehatan gigi ke pelayanan belajar
b a b c d akesehatanb a b a
Penggunaan waktu luang anak Kebiasaan anak Apakah ada Apakah lansia
anggota keluarga memiliki keluhan
yang berusia lanjut penyakit

b c d a b c a b a b
 USIA LANJUT ( ≥ 60 TAHUN )
Jika ya, jenis penyakit

a b c d e f g h i j
A LANJUT ( ≥ 60 TAHUN )
Upaya yang telah dilakukan Penggunaan waktu senggang Lansia Apakah ada Jika ada, Lansia
Posyandu Lansia di mengikuti
daerah tempat POSYANDU
tinggal Lansia
a b c a b c d a b a
 Usia Dewasa (18-55
Jika ada, Lansia Jika tidak, alasannya Kegiatan yg Kondisi Usia Bila sakit, apa yg dikeluhkan usi
mengikuti dilakukan oleh usia dewasa saat ini dewasa/diagnosis medisnya
POSYANDU dewasa setelah
Lansia lulus sekolah
b a b c a b a b a b
 Usia Dewasa (18-55 Tahun)
akit, apa yg dikeluhkan usia Apakah keluarga Kalau ya, terlibat di/ke Sarana
wasa/diagnosis medisnya terlibat dengen Komunikasi dan
penanganan informasi
masalah kesehatan
c d a b a b c d a b
 KOMUNIKASI /INFORMASI DAN TRANSPORTASI
Alat komunikasi dan informasi Tempat menyampaikan informasi Informasi yang sering disampaikan

a b c d a b c d a b
RANSPORTASI
ang sering disampaikan Sarana Transportasi yang dimiliki Jarak ke sarana Sumber penghasilan
keluarga pelayanan kesehatan

c a b c a b a b
 EKONOMI
Sumber penghasilan Penghasilan rata-rata perbulan Memenuhi Keluarga
kebutuan dasar menabung
sehari-hari

c d e a b c a b a b
Alokasi dana Alokasi dana Dana rekreasi Sarana rekreasi yang Sarana rekreasi di
kesehatan pendidikan dimiliki keluarga masyarakat

a b a b a b a b c a
 REKREASI
Sarana rekreasi di Kemudahan Jarak tempat Persepsi Kalau bermanfaat
masyarakat mengakses rekreasi rekreasi masyarakat
diluar rumah tentang rekreasi

b c a b a b a b a b
 PENGKAJIAN DESA/RW SIAG
Perlu adanya Cara keluarga membawa ke Apakah perlu Dimana perlu Apakah perlu
sarana kesehatan tempat pelayanan Adanya sarana disiapkan adanya Tenaga
transportasi bagi kendaraan tersebut terlatih bila ada
penderita di desa bencana di
a b a b c a b a b masyarakat
a
KAJIAN DESA/RW SIAGA
Apakah perlu Kesediaan Kemana keluarga mencari Apakah perlu Apakah bersedia
adanya Tenaga masyarakat untuk donor darah bila adanya bank menjadi donor
terlatih bila ada menjadi petugas membutuhkan darah di desa darah bila anggota
bencana di penanggulangan masyarakat
masyarakat b a GADAR b a b c a b membutuhkan
a b